Skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Klucze: kontynuacja leczenia, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej, przypadek nagły, rozpoznanie medyczne, skala barthel, skierowanie, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy

Skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego jest dokumentem medycznym, który umożliwia pacjentowi skorzystanie z opieki specjalistycznej. Skierowanie to zawiera informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, wskazuje powód konieczności hospitalizacji oraz wskazuje cel leczenia. Dokument ten jest niezbędny do skorzystania z usług zakładu opiekuńczego i zapewnienia pacjentowi odpowiedniej opieki oraz leczenia.

Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*

Niniejszym kieruję:

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12/5, 00-000 Warszawa

123-456-789

98765432109

Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące)

I63.9 - Zawał mózgu, nieokreślony

Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia tak/nie*

Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca**

Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)*

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (Jan Nowak 555-123-456)***

Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (Maria Zielińska 555-987-654)*** – do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*

(ul. Szpitalna 1, 01-001 Warszawa 2023-10-27)

(podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, jeżeli lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie)

* Niepotrzebne skreślić.

** Jeżeli jest wymagana.

*** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.

Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego powinien być zatwierdzony przez lekarza prowadzącego pacjenta. Po otrzymaniu skierowania, pacjent może zostać przyjęty do zakładu opiekuńczego w celu dalszego leczenia i opieki medycznej. Skierowanie to stanowi ważny dokument potwierdzający konieczność hospitalizacji oraz zapewnienia odpowiedniej opieki pacjentowi.