Spis wierzytelności spornych

SPIS WIERZYTELNOŚCI SPORNYCH

Uzupełnienie spisu wierzytelności ! TAK

                                  ( NIE

Sygnatura sprawy Sędzia-komisarz Oznaczenie sądu

XII Gz 1234/23 Anna Kowalska Sąd Rejonowy w Warszawie

                   Jan Nowak

                              Dłużnik

                              (imię i nazwisko

                              /nazwa)

                              Firma Sp. z o.o.

Nadzorca/Zarządca (imię i Nadzorca sądowy

Maria Wiśniewska, 01234567890 nazwisko/nazwa, ze wskazaniem numeru Maria Wiśniewska, 87061201234

                          w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w

                          przypadku braku numeru KRS – inne

                          dane umożliwiające jego jednoznaczną

                          identyfikację)

Numer licencji doradcy 12345

restrukturyzacyjnego

A. Suma wszystkich wierzytelności umieszczonych w spisie wierzytelności

50000 zł

B. Czy w spisie wierzytelności jest uwzględniony podział na grupy wierzycieli?

( TAK ! NIE

C. Suma wierzytelności z podziałem na grupy wierzycieli

Num Suma Opis grupy

 er

grupy

I 10000 Wierzyciele, których wierzytelności nie przekraczają 10 000 zł

     zł

II 40000 Wierzyciele, których wierzytelności przekraczają 10 000 zł

     zł

 – – –

 – – –

 – – –

POUCZENIA:

1. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je

  umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej

  rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie – należy dodać niezbędną liczbę

  wierszy w danej rubryce.

2. Informacje odnoszące się do poszczególnych wierzycieli umieszcza się na odrębnych

  ponumerowanych kartach, zgodnie ze wzorem na str. 2.

strona 2

Lp. 1. Wierzyciel

     (imię i nazwisko/nazwa, PESEL lub numer KRS wierzyciela, a w przypadku ich

     braku inne dane umożliwiające ich identyfikacją, miejsce zamieszkania albo siedziba,

     adres)

1 Jan Kowalski

2. Suma, w jakiej wierzytelność podlega uznaniu 20000 zł

3. Określenie sumy, według której będzie obliczany 20000 zł

głos wierzyciela w głosowaniu nad układem*

4. Informacja o istnieniu i ! TAK Uwagi

rodzaju zabezpieczenia ( NIE –

wierzytelności

5. Informacja, czy ! TAK Uwagi

wierzytelność jest ( NIE –

uzależniona od warunku

6. Informacja, czy ! TAK Uwagi

wierzycielowi przysługuje ( NIE –

prawo potrącenia

7. Informacja, czy ! TAK 7.1. Suma

wierzyciel wyraził zgodą ( NIE wierzytelności

       na objęcie wierzytelności objętych układem –

       układem za zgodą

           wierzyciela

8. Numer grupy wierzycieli, do której należy wierzyciel II

9. Informacja, czy w stosunku do wierzyciela zachodzą okoliczności wskazane w art. 80 ust. 3,

art. 109 ust. 1 lub art. 116 Prawa restrukturyzacyjnego

9.1. ! TAK Uwagi

                                       –

art. 80 ust. 3 ( NIE

9.2. ! TAK Uwagi

                                       –

art. 109 ust. 1 ( NIE

9.3. ! TAK Uwagi

                                       –

art. 116 ( NIE

10. Uzasadnienie podstawy sporu

Wierzyciel 2022-01-15 r. wniósł powództwo przeciw dłużnikowi o zasądzenie kwoty 20000

zł, wraz z ustawowymi odsetkami (sprawa toczy się przed Sąd Rejonowy w Krakowie, XI GC 123/22). Dłużnik podniósł zarzut

przedawnienia (roszczenie ze sprzedaży, 2020-01-01 - 2023-01-01 termin przedawnienia, roszczenie zaś

stało się wymagalne 2020-02-01 r.), w odpowiedzi na co wierzyciel podniósł, iż na skutek

tzw. niewłaściwego uznania długu przez dłużnika (pismo dłużnika z 2022-03-15 r.), czemu z

kolei oponuje dłużnik. Spór nie został jeszcze rozstrzygnięty przez sąd pierwszej instancji.

11. Oświadczenie dłużnika

11.1. ! TAK Uwagi Dłużnik nie uznaje wierzytelności, powołuje się na

Uznanie ( NIE zarzut przedawnienia zgłoszony w postępowaniu przed

wierzytelno Sąd Rejonowy w Krakowie, XI GC 123/22

ści*

11.2. Oświadczenie dłużnika, czy w stosunku do wierzyciela zachodzą okoliczności

wskazane w art. 80 ust. 3, art. 109 ust. 1 lub art. 116 Prawa restrukturyzacyjnego*

11.3. ! TAK Uwagi

art. 80 ust. ( NIE –

3

11.4. ! TAK Uwagi

art. 109 ust. ( NIE –

1

11.5. ! TAK Uwagi

                                 –

art. 116 ( NIE

11.6. Adam Nowak

Podpis komplementariusz

dłużnika

11.7. Informacja nadzorcy/zarządcy w

przypadku niezłożenia oświadczenia przed

                                  –

dłużnika w trybie art. 86 ust. 2 pkt 9 Prawa

restrukturyzacyjnego

DATA I PODPIS 2023-10-27

           NADZORCY/ZARZĄDCY r. Maria Wiśniewska

* Należy zakreślić właściwy kwadrat.