Statystyczna karta wypadku

Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20.03.2011 r. (Dz. U. Nr 60, poz. 323 i nr 113, poz. 657)

Numer identyfikacyjny – 1234567890

Z-KW

Portal sprawozdawczy GUS

STATYSTYCZNA KARTA

WYPADKU

www.stat.gov.pl

Pieczątka pracodawcy

Urząd Statystyczny

ul. Warszawska 1, 00-900 Warszawa

Liczba pracujących

(bez przeliczenia na pełny etat)

Kolejny nr statystycznej karty wypadku

123 w zakładzie pracy od początku roku

A

(liczba)

– przy pracy

B

(kod)

– traktowanego na równi

z wypadkiem przy pracy

456

CZĘŚĆ I

Uwaga: Odpowiadając na pytania 01, 11, 28 należy zaznaczyć kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 – kobieta.

Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29 należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: X1, X2, X3,

03, 04, 05, 08, 09, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 należy – posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod

lub kody, a w kolumnie „opis” – określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.

Czy jednostka

spełnia jedno

z podanych

kryteriów?

1. nie posiada własnego numeru statystycznego [REGON], a posługuje się numerem statystycznym jednostki

macierzystej i co najmniej jedna z cech identyfikujących jednostkę (województwo, miasto, gmina, PKD, FW)

1 nie

2. posiada własny numer statystyczny [REGON], lecz od chwili otrzymania tego numeru jednostka przeniosła swoją

siedzibę do innego województwa (wyróżnik terytorialny w numerze [REGON] jest inny niż wyróżnik terytorialny

województwa, na terenie którego znajduje się obecnie siedziba jednostki),

2 tak

→ to wypełnić

pyt. X1, X2, X3

3. posiada numer statystyczny [REGON], w którym nastąpiły zmiany w okresie sprawozdawczym.

L.p.

Rodzaj informacji

Kod lub liczba

Opis

Dodatkowe dane o jednostce (np. jej oddziale, filii, sklepie, magazynie), tj. o faktycznym miejscu pracy poszkodowanego

X1 Miejscowość (gmina), na terenie której znajduje się jednostka

0123456

Warszawa

X2 Rodzaj działalności wg PKD

12345

Produkcja oprogramowania

X3 Forma własności

214

Własność krajowych osób fizycznych

Poszkodowany

01 Płeć

1 mężczyzna

02 Rok urodzenia

1985

03 Obywatelstwo

1

Polska

04 Status zatrudnienia

311

Pracownik zatrudniony na czas nieokreślony, w pełnym wymiarze czasu pracy

05 Zawód wykonywany

251201

Programista aplikacji

06 Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)

5

07 Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku

8760

Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)

08 Rodzaj urazu

020

Złamania kości

09 Umiejscowienie urazu

52

Ramię wraz z łokciem

10 Liczba osób poszkodowanych

1

11 Skutki wypadku

3 inne skutki

CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 2024 miesiącu 03 dniu 15 (zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)

Numer identyfikacyjny – 1234567890

Z-KW

Portal sprawozdawczy GUS

www.stat.gov.pl

STATYSTYCZNA KARTA

WYPADKU

Pieczątka pracodawcy

Urząd Statystyczny

ul. Warszawska 1, 00-900 Warszawa

Liczba pracujących

(bez przeliczenia na pełny etat)

Kolejny nr statystycznej karty wypadku

123 w zakładzie pracy od początku roku

A

(liczba)

– przy pracy

B

(kod)

– traktowanego na równi

z wypadkiem przy pracy

456

L.p.

Rodzaj informacji

Kod lub liczba

Opis

12 Liczba dni niezdolności do pracy

21

13 Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)

0

14 Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem – w tys. zł, z jednym znakiem

po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)

0,0

Wypadek i jego przebieg

15 Położenie geograficzne miejsca wypadku

0123456

Warszawa

Data wypadku:

rok

2024

miesiąc (cyframi arabskimi)

03

dzień

15

16

17 Godzina wypadku (0–23)

10

18 Miejsce powstania wypadku

041

Biuro, biblioteka, sala konferencyjna itp.

19 Proces pracy

1234

Pisanie kodu programu

20 Rodzaj miejsca wypadku

5678

Stanowisko pracy przy komputerze

21 Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku

9012

Praca przy komputerze

22 Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili

wypadku

3456

Krzesło obrotowe

23 Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego

7890

Złamanie się krzesła

24 Czynnik materialny związany z odchyleniem

1234

Noga krzesła

25 Wydarzenie powodujące uraz

5678

Upadek z krzesła

26 Czynnik materialny będący źródłem urazu

9012

Podłoga

27 Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)

3456

Wadliwe krzesło

Jan Kowalski osoby wypełniającej oraz 123456789

Podpis i pieczątka pracodawcy

(ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa i 2024-03-18)

(ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa i 2024-03-18)

CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 2024 miesiącu 03 dniu 15 (zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)

L.p.

Rodzaj informacji

Kod lub liczba

Opis

28 Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania części II karty)

3 inne skutki

29 Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania części II karty)

21

Jan Kowalski osoby wypełniającej oraz 123456789

Podpis i pieczątka pracodawcy

(ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa i 2024-04-15)

(ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa i 2024-04-15)

Załącznik nr 2

Objaśnienia, klasyfikacje i oznaczenia kodowe

do wypełnienia statystycznej karty wypadku (Z-KW)

A. Objaśnienia podstawowych pojęć

Stosownie do art. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r.

o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób

zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.):

1) za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane

przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło

w związku z pracą:

a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika

zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,

b) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika

czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,

c) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy

w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem

wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy;

2) na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do

świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu

pracownik uległ:

a) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż

określone w pkt. 1, chyba że wypadek spowodowany został

postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku

z wykonywaniem powierzonych mu zadań,

b) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,

c) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające

u pracodawcy organizacje związkowe;

3) za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie

wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które

nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu

podczas:

a) uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę

pobierającą stypendium sportowe,

b) wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do

c) pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie,

d) sprawowania mandatu posła do Parlamentu Europejskiego

wybranego w Rzeczypospolitej Polskiej,

e) odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego

w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypendium w okresie

odbywania tego szkolenia, stażu lub przygotowania

zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania

wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot

kierujący,

f) wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej,

spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną

na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o

systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych

spółdzielni,

g) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy

zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie

z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

h) współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy

agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do

której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy

dotyczące zlecenia,

i) wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem

działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie

ubezpieczeń społecznych,

j) wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą

przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu

przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

k) wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub

czynności związanych z powierzonymi funkcjami

duszpasterskimi lub zakonnymi,

l) odbywania służby zastępczej,

m) nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez

słuchaczy pobierających stypendium,

n) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy

zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie

z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta

z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub

jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz

pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy, lub

o) pełnienia przez funkcjonariusza celnego obowiązków

służbowych;

4) za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku

którego nastąpiła śmierć w okresie nie przekraczającym 6 miesięcy

od dnia wypadku;

5) za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku

którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku,

słuchu, mowy, zdolności rozroczej lub inne uszkodzenie ciała albo

rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu,

a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba

psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy

w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie

ciała;

6) za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu

w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.

B. Objaśnienia do wypełniania statystycznej karty wypadku

Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) – oznaczenia

kodowe (pozycja B części adresowej formularza).

Pracujący są to osoby wykonujące pracę przynoszącą im zarobek

lub dochód. Do pracujących, w części dotyczącej badania wypadków

przy pracy (pozycja A), zalicza się wszystkich pracujących wg stanu

w dniu zaistnienia zdarzenia, bez względu na to, czy osoby te pracują

również w innych jednostkach sprawozdawczych (bez osób pracujących

na podstawie umowy zlecenia), a mianowicie:

1) osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy (tj. umowy o pracę,

powołania, wyboru lub mianowania) łącznie z sezonowymi

i zatrudnionymi dorywczo;

2) pracodawców i pracujących na własny rachunek:

a) właścicieli i współwłaścicieli (łącznie z pomagającymi

członkami ich rodzin) jednostek prowadzących działalność

b) osoby pracujące na własny rachunek, np. osoby wykonujące

wolne zawody;

3) agentów pracujących na podstawie umów agencyjnych i umów na

warunkach zlecenia (łącznie z pomagającymi członkami ich rodzin

oraz osobami zatrudnionymi przez agentów);

4) osoby wykonujące pracę nakładczą;

5) członków spółdzielni produkcji rolniczej i członków spółdzielni

kółek rolniczych;

6) duchownych pełniących obowiązki duszpasterskie.

Liczba pracujących Kod

1 pracujący (osoba samozatrudniająca się, bez pracowników) 0

2 – 9 pracujących (bez przeliczenia ma pełny etat) 1

10 – 49 pracujących (bez przeliczenia ma pełny etat) 2

50 – 249 pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 3

250 – 499 pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 4

500 lub więcej pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 5

Nieznana liczba pracujących 9

Miejscowość (gmina), na terenie której znajduje się jednostka

(pytanie X1). W polu tym należy podać nazwę miejscowości (gminy),

natomiast kod (7-cyfrowy) dla tej miejscowości zostanie uzupełniony

przez urząd statystyczny (podobnie jak w pyt. 15).

Rodzaj działalności wg PKD (pytanie X2). W polu tym należy

podać nazwę rodzaju wykonywanej działalności przez jednostkę, która

jest faktycznym miejscem pracy poszkodowanego (np. oddział, filia,

sklep, magazyn), natomiast kod (5-cyfrowy) dla tej działalności zostanie

uzupełniony przez urząd statystyczny.

Forma własności – klasyfikacja i oznaczenia kodowe (pytanie X3)

Forma własności Kod Forma własności (dok.) Kod

SEKTOR PUBLICZNY

Własność Skarbu Państwa 111 Własność mieszana między sektorami z takim samym

Własność państwowych osób prawnych 112 udziałem własności sektora publicznego i prywatnego

Własność samorządowa 113 z najwyższym udziałem własności osób zagranicznych

Własność mieszana w sektorze publicznym w kapitale ogółem 336

Własność mieszana w sektorze publicznym z przewagą Własność mieszana między sektorami z takim samym

własności skarbu państwa 121 udziałem własności sektora publicznego i prywatnego

Własność mieszana w sektorze