Umowa Ubezpieczenia Osobowego

UMOWA UBEZPIECZENIA OSOBOWEGO

zawarta w dniu 2023-10-27 w Warszawie pomiędzy:

1) Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,

oddział w Krakowie, wpisaną do rejestru przedsiębiorców

prowadzonego przez Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru

Sądowego Sądu Rejonowego w Warszawie, 8522570017,

012396237, reprezentowany przez Anna Kowalska (Prezes Zarządu), zwany dalej Ubezpieczycielem

a

2) Panem/Panią Jan Nowak zamieszkałym/ą w Gdańsku przy ulicy

Polna 12 legitymującym/ą się dowodem osobistym seria ABC 123456 nr ABC 789012

wydanym przez Prezydenta Miasta Gdańska, zwanym/ą dalej

Ubezpieczającym,

łącznie zwanymi dalej stronami,

o następującej treści:

§1

1. Przez umowę ubezpieczenia Ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie

działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone w umowie świadczenie,

tj. wypłacić odszkodowanie w razie zajścia przewidzianego w umowie

następstwa nieszczęśliwego wypadku lub następstwa obrażeń ciała wskazanego

w ust. 2, a Ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

2. Zdarzenia, których zajście obliguje Ubezpieczyciela do spełnienia określonego

umową świadczenia, to: śmierć Ubezpieczającego wskutek nieszczęśliwego

wypadku, trwały uszczerbek na zdrowiu, trwałe uszkodzenie ciała

(złamanie kończyny). Przedmiotem ubezpieczenia za dodatkową opłatą

mogą być następstwa poniższych zdarzeń (pogryzienie przez psa), np. zawałów

serca, chorób tropikalnych, wypadków ubezpieczeniowych powstałych na

skutek aktów terroryzmu, wypadków ubezpieczeniowych powstałych na skutek

uprawiania sportów wysokiego ryzyka.

3. Warunki i zasady wypłaty odszkodowania określają postanowienia ogólnych

warunków ubezpieczenia. Ogólne warunki ubezpieczenia zostały przekazane

Ubezpieczającemu w dniu zawarcia umowy i stanowią załącznik nr 1 do

umowy.

4. Umowa zostaje zawarta na okres 1 roku.

5. Ubezpieczający zawiera umowę we własnym imieniu.

6. W dniu zawarcia umowy Ubezpieczyciel przekaże Ubezpieczającemu polisę

ubezpieczeniową, która określa (sumę ubezpieczenia i zakres ochrony).

§2

1. Świadczenie Ubezpieczyciela polegać będzie na zapłacie odszkodowania w

postaci 50 % sumy ubezpieczenia w razie zajścia zdarzenia polegającego na

(trwałym uszczerbku na zdrowiu) w życiu Ubezpieczającego oraz odszkodowania w

postaci 100 % sumy ubezpieczenia w razie zajścia zdarzenia polegającego na

(śmierci) w życiu Ubezpieczającego. Ogólne warunki

ubezpieczenia określają rodzaje świadczeń oraz wskaźniki służące do

obliczenia wysokości świadczeń dla poszczególnych zdarzeń objętych ochroną

ubezpieczeniową.

2. Z odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są następstwa wypadków

ubezpieczeniowych opisanych w § 1 ust. 2 umowy, jeśli te wypadki powstały

(na skutek uczestnictwa w aktach przemocy).

§3

1. Suma ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu z ryzykiem

(nieszczęśliwy wypadek) wynosi 100000 zł (słownie: sto tysięcy złotych), a z tytułu

śmierci Ubezpieczającego z ryzykiem (nieszczęśliwy wypadek) wynosi 200000 zł

(słownie: dwieście tysięcy złotych).

2. Łącznie składka z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia jest jednorazowa w

okresie trwania umowy i wynosi 500 zł (słownie: pięćset złotych). Zapłaty

składki Ubezpieczający dokona w terminie 7 dni od daty

zawarcia umowy. Ogólne warunki ubezpieczenia oraz taryfa Ubezpieczyciela

obowiązująca w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, stanowiąca załącznik nr

2 do umowy, określają sposób obliczenia składki.

3. W przypadku wygaśnięcia stosunku ubezpieczenia przed upływem okresu, na

jaki została zawarta umowa, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za

okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej.

4. W trakcie trwania umowy Ubezpieczający za zgodą Ubezpieczyciela może

zmienić sumę ubezpieczenia lub zakres ubezpieczenia. Podwyższenie sumy

ubezpieczenia lub rozszerzenie zakresu ubezpieczenia powoduje konieczność

opłaty dodatkowej składki.

5. Za wypadki ubezpieczeniowe powstałe do dnia następnego po zmianie sumy

lub zakresu ubezpieczenia, Ubezpieczyciel odpowiada na warunkach

dotychczasowej umowy ubezpieczenia.

§4

1. Strony postanawiają, że odpowiedzialność Ubezpieczyciela rozpoczyna się od

dnia następnego po zapłaceniu składki przez Ubezpieczającego i od tego dnia

Ubezpieczający jest objęty ochroną ubezpieczeniową.

2. Jeżeli składka nie została zapłacona w terminie, Ubezpieczyciel może

wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym.

3. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa:

a) z dniem doręczenia Ubezpieczycielowi oświadczenia o odstąpieniu przez

Ubezpieczającego od umowy, z zastrzeżeniem, że odstąpienie jest możliwe,

jeśli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres dłuższy niż

6 miesięcy,

b) z dniem wyczerpania sumy ubezpieczenia,

c) z dniem doręczenia oświadczenia Ubezpieczającego o wypowiedzeniu umowy

ze skutkiem natychmiastowym,

d) z dniem rozwiązania umowy za porozumieniem stron,

e) z chwilą śmierci Ubezpieczającego,

f) z dniem upływu okresu ubezpieczenia.

4. Umowa ubezpieczenia może być rozwiązania w każdym czasie za

porozumieniem stron.

5. Umowę ubezpieczenia Ubezpieczający może wypowiedzieć w każdym czasie

ze skutkiem natychmiastowym.

§5

1. Ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu

dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku (zdarzeniu)

wskazanym w § 1 ust. 2 umowy.

2. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do

ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia

okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu czternastu

dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych

okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia

Ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w ust. 1.

3. Ubezpieczający ma obowiązek powiadomić Ubezpieczyciela o wypadku

(zdarzeniu) w terminie 3 dni od daty zdarzenia w formie

(pisemnej), z zastrzeżeniem § 7 ust. 2 umowy.

4. W razie naruszenia z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa obowiązków

określonych w ust. 3 Ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć

świadczenie, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub

uniemożliwiło Ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku.

5. Skutki braku zawiadomienia Ubezpieczyciela o wypadku nie następują, jeżeli

Ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym do zawiadomienia otrzymał

wiadomość o okolicznościach, które należało podać do jego wiadomości.

§6

Uprawnionym do otrzymania świadczenia w razie śmierci Ubezpieczającego

wskutek nieszczęśliwego wypadku jest Maria Nowak,

zamieszkała/a w Krakowie, ulica Kwiatowa 5, legitymujący/a się

dowodem osobistym nr EFG 987654, seria EFG 321098.

§7

1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy wymagają formy pisemnej pod

rygorem nieważności.

2. Wszelkie zawiadomienia dotyczące umowy, za wyjątkiem tych określonych

wyraźnie w umowie, będą sporządzane w formie pisemnej oraz doręczane

stronom za pomocą listu poleconego na adresy wskazane w umowie. Strony

obowiązane są niezwłocznie powiadomić się nawzajem o zmianie adresów.

3. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

4. W sprawach nieunormowanych niniejszą umową będą miały zastosowanie

przepisy Kodeksu cywilnego i innych obowiązujących aktów prawnych, jak

również Ogólne warunki ubezpieczenia.

5. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach w polskiej

wersji językowej oraz w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach we

francuskiej wersji językowej, po jednym egzemplarzu każdej wersji językowej

dla każdej ze stron. W przypadku rozbieżności pomiędzy polską i francuską

wersją językową – wiążąca jest wersja polska. Prawem rządzącym umową jest

prawo polskie.

(podpis i stempel Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group) (podpis Jan Nowak)