Wniosek o ubezpieczenie mienia

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD POŻARU I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

I. UBEZPIECZAJĄCY

Jan Kowalski (dla osób fizycznych)

Firma "Kowalski i Synowie" (dla osób prawnych lub wspólnot mieszkaniowych)

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

80010112345 (dla osób fizycznych)

1234567890 1234567890123 (dla osób prawnych)

spółka cywilna (np. przedsiębiorstwo państwowe, spółka prawa handlowego, spółka cywilna, fundacja, stowarzyszenie)

II. UBEZPIECZONY

Jan Kowalski (dla osób fizycznych)

Firma "Kowalski i Synowie" (dla osób prawnych lub wspólnot mieszkaniowych)

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

80010112345 (dla osób fizycznych)

1234567890 1234567890123 (dla osób prawnych)

spółka cywilna (np. przedsiębiorstwo państwowe, spółka prawa handlowego, spółka cywilna, fundacja, stowarzyszenie)

Rodzaj prowadzonej działalności: Produkcja mebli

Wnioskowany okres ubezpieczenia:

Od 2024-01-01 Do 2025-01-01

III. UMIEJSCOWIENIE RYZYK (w przypadku objęcia ubezpieczeniem kilku placówek zlokalizowanych w różnych miejscach, wypełnić załącznik nr 1)

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

ul. Malinowa 1, 01-001 Warszawa

ul. Różana 2, 02-001 Warszawa

Załącznik nr 1  Tak  Nie

IV. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA

L.p. Przedmiot ubezpieczenia System Suma ubezpieczenia

ubezpieczenia*

1. Budynek biurowy ubezpieczenie na sumy stałe 1000000 zł

2. Maszyny produkcyjne ubezpieczenie na sumy stałe 500000 zł

3. Sprzęt komputerowy ubezpieczenie na sumy stałe 100000 zł

4. Meble biurowe ubezpieczenie na sumy stałe 20000 zł

5. Towary w magazynie ubezpieczenie na sumy zmienne 50000 zł

6. Odpowiedzialność cywilna 10 10000 zł **

*w kolumnie należy wpisać właściwy system ubezpieczenia: ubezpieczenie na sumy stałe, ubezpieczenie na pierwsze ryzyko, ubezpieczenie na sumy zmienne (wyłącznie rzeczowe składniki majątku obrotowego),

**należy podać sumę ubezpieczenia na jednego pracownika nie więcej niż 1500,00 zł.

V. ŚRODKI TRWAŁE ZGŁOSZONE DO UBEZPIECZENIA WG RODZAJÓW

1. Budynki i budowle  Wartość odtworzeniowa (nowa)  Wartość księgowa brutto

 Wartość rzeczywista (techniczna)  Wartość księgowa netto

2. Maszyny i urządzenia  Wartość odtworzeniowa (nowa)  Wartość księgowa brutto

 Wartość rzeczywiasta (techniczna)  Wartość księgowa netto

VI. ZAKRES UBEZPIECZENIA

 podstawowy  rozszerzony  wydostanie się wody z urządzeń wodno-kanalizacyjnych i technologicznych

 Dym  uderzenie pojazdu lądowego  huk ponaddźwiękowy

 Przepięcie

VII. FRANSZYZA REDUKCYJNA 500 zł

VIII. KLAUZULE DODATKOWE

Klauzula reprezentantów  tak  nie

Klauzula automatycznego pokrycia  tak  nie

Klauzula uderzenia pioruna  tak  nie

Klauzula drobnych robót budowlanych  tak  nie

Klauzula rzeczoznawców  tak  nie

IX. DOTYCHCZASOWE UBEZPIECZENIE I PRZEBIEG SZKODOWOŚCI

Ubezpieczyciel "XYZ"

Okres ubezpieczenia Od 2020-01-01 Do 2023-12-31

Suma ubezpieczenia 800000 zł

Szkody w ciągu ostatnich 5 lat

2021-05-10 Zalanie 2000 zł 1500 zł

Okres bezszkodowego ubezpieczenia  1 rok  2 rok  3 rok

Ubezpieczający oświadcza, iż wszelkie informacje zawarte zostały podane zgodnie z istniejącym stanem rzeczy w dniu złożenia wniosku. Jednocześnie oświadcza, , że znane są mu sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego za udzielenie nieprawidłowych informacji istotnych dla oceny ryzyka.

Warszawa, dnia 2023-12-20

Jan Kowalski