Wniosek o udostępnienie danych z rejestrów PESEL i mieszkańców

Nazwa organu gminy

Typ wnioskuWniosek o udostępnienie danych z rejestru PESEL z rejestru mieszkańców

2. Dane wnioskodawcy¹⁾Kowalski

Jan

Firma "Kowalski i Synowie"

123-456-789

987-654-321

ul. Kwiatowa 100-001 Warszawa

Adres korespondencyjnyul. Słoneczna 212-345 Miastowoj. mazowieckiePolska – Polska

skrytka ePUAP: jan_kowalski

[email protected]²⁾

https://www.example.com

3. Dane pełnomocnika wnioskodawcy¹⁾Nowak

Anna

Kancelaria Adwokacka "Nowak"

555-123-456

111-222-333

ul. Polna 320-001 Lublin

Adres korespondencyjnyul. Leśna 434-567 Wieśwoj. lubelskiePolska – Polska

skrytka ePUAP: anna_nowak

[email protected]²⁾

https://www.kancelaria-nowak.pl

4. Dane osoby, której wniosek dotyczyWnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane iktóre pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrzeWiśniewski

Maria

Anna

Katarzyna

98070112345

1998-07-01– –

ul. Główna 580-001 Gdańsk

Ostatnie znane miejsce zameldowaniaul. Morska 681-001 Sopotwoj. pomorskiePolska – Polska

5. Zakres żądanych danych o osobie wskazanej wpkt 4imiona rodzicówdata urodzeniainne

Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL i rejestrze mieszkańców określony został w art. 8 ustawy z 24 września 2010 r.o ewidencji ludności (Dz.U. z 2019 r. poz. 1397)

6. Uzasadnienie potrzeby uzyskania danychPotrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego lub interesu prawnego. W przypadku powołania się na interes prawnywnioskodawca jest zobowiązany wskazać podstawę prawną, z której wywodzi uprawnienie do żądania udostępnienia danych innej osoby, izałączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: dochodzeniewierzytelności, zobowiązanie sądu do wskazania danych osoby poszukiwanej, trwające postępowanie sądowe.

7. Załącznikidowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych dokument stwierdzający udzielenieNie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1 pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczeniaustawy z 24 września 2010 r. o ewidencji ludności opłaty skarbowej za jego złożenieDotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnikaInneW szczególności dotyczy sytuacji, gdy potrzeba uzyskania danych wynika z interesu prawnego

8. Oświadczenia, podpisyZobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celuwykazanego w pkt 6 wniosku.Oświadczam, że w sprawie, której niniejszy wniosek dotyczy, nie złożyłam/em wnioskudo organu innej gminy.³⁾

2023-10-27 – –Jan Kowalski

Sekcja dla urzędnika⁴⁾Przyjęto wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańcóworaz rejestru PESELul. Urzędowa 72023-10-27 – –Anna Nowak

¹⁾Podanie przez wnioskodawcę albo jego pełnomocnika numeru telefonu, numeru faksu i adresu e-mail nie jest obowiązkowe.²⁾Wypełnij, jeżeli wyrażasz zgodę na otrzymywanie pism w formie dokumentów elektronicznych na wskazany przez Ciebie adres skrytki ePUAP.³⁾Oświadczenie dotyczy wniosku o udostępnienie danych z rejestru PESEL.⁴⁾Sekcja wypełniana tylko w przypadku złożenia wniosku w na piśmie utrwalonym w postaci papierowej.