Protokół z przyjęcia oświadczeń o uznaniu ojcostwa

Repertorium A Nr RP1/2023/123

AKT NOTARIALNY

Dnia dwudziestego piątego sierpnia dwa tysiące dwudziestego trzeciego roku o godz. 14:30 –przede mną Anną Kowalską, notariuszem w Warszawie, urzędującą w kancelarii wWarszawie przy ul. Marszałkowskiej 12, przybyłą do gmachu Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia przyul. Marszałkowskiej 82 w Warszawie stawili się: ---------------------------

1. Jan Nowak, syn Adama i Ewy, 85031201234, legitymujący się dowodem osobistym seria i Nr AC123456, ważny do 12.03.2028, --------------------------------------------------

2. Anna Wiśniewska, córka Piotra i Marii, 92051512345, legitymujący się dowodem osobistym seria i Nr BC654321, ważny do 25.08.2025, --------------------------------------------

oboje zamieszkali: ul. Polna 15 m. 3, 00-001 Warszawa. --------------------------------------

Tożsamość stawających oraz ich Nr PESEL stwierdziłam na podstawie okazanych dowodówosobistych, których serie i numery powołane zostały przy nazwiskach, stany cywilne i adresyzaś na podstawie oświadczeń, przy zapewnieniu stawających, że nie zachodzą okolicznościuzasadniające unieważnienie ich dowodów osobistych. ---------------------------

PROTOKÓŁ Z PRZYJĘCIA OŚWIADCZEŃ O UZNANIU OJCOSTWA

§ 1.

Stawający Jan Nowak i Anna Wiśniewska oświadczyli, że: --------------------------------------------

a) w dniu 15 marca 2023 roku w Warszawie urodził się ich syn Adam Nowak, ------------

b) w dniu 10 marca 2023 roku Jan Nowak uległ wypadkowi samochodowemu, w wyniku którego doznał uszkodzenia narządów wewnętrznych, a zatem zachodzi stan niebezpieczeństwa grożącego bezpośrednio jego życiu. ------------------------------------------------------------

§ 2.

Stawający Jan Nowak oświadczył, że jest ojcem Adama Nowaka, urodzonego wdniu 15 marca 2023 roku w Warszawie, syna Anny Wiśniewskiej, a tym samym uznaje swe ojcostwo.----------------------------------------------------------------------------------------------------------

§ 3.

Stawająca Anna Wiśniewska potwierdza, że Jan Nowak jest ojcem jej syna Adama Nowaka,urodzonego w dniu 15 marca 2023 roku w Warszawie. ------------------------------------

§ 4.

Stawający Jan Nowak i Anna Wiśniewska, działając w trybie art. 89 § 1 Kodeksu rodzinnego iopiekuńczego, zgodnie wskazują, że ich dziecko – Adam Nowak, urodzony w dniu15 marca 2023 roku w Warszawie – będzie nosić nazwisko utworzone przez połączenie nazwiskamatki z nazwiskiem ojca dziecka, tj.: Wiśniewska-Nowak. ---------------------------------------------

§ 5.

Przy niniejszym akcie stawający okazali: ---------------------------------------------------------------

– odpis skrócony aktu urodzenia Adama Nowaka wydany przez MarięJaninę Kowalską Urząd Stanu Cywilnego w Warszawie dnia 20 kwietnia 2023 roku, jakozgodny z treścią aktu urodzenia o oznaczeniu: USC/WWA/2023/03/1234 z 15 marca 2023r. --------------------------------------------------------------------------------------------------

§ 6.

Koszty tego aktu ponoszą stawający po połowie. -----------------------------------------------------

§ 7.

Stawający pouczeni zostali o wybranych przepisach ustawy z dnia 25 lutego 1964 roku – Kodeks rodzinnyi opiekuńczy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1359), tj. w szczególności o: -----------

1) przepisach regulujących prawa i obowiązki wynikające z uznania ojcostwa, przepisach o nazwisku dziecka oraz różnicy pomiędzy uznaniem ojcostwa a przysposobieniem dziecka, - -----------------------------------------------------------------------------------------------

2) przekazaniu wypisu niniejszego aktu notarialnego do urzędu stanu cywilnego właściwego do sporządzenia aktu urodzenia dziecka. ---------------------------------------------------

Pobrano gotówką: ------------------------------------------------------------------------------------------

1) tytułem taksy notarialnej na podstawie Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 czerwca 2004 r. w sprawie maksymalnych stawek taksy notarialnej – (1 godz. w porze dziennej) kwotę 60 zł, --------- --------------------------------------------------------------------------------------------

2) tytułem podatku VAT wg stawki 23% na podstawie ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług kwotę 13,80 zł. --------------

Łącznie pobrałam: 73,80 zł (słownie: siedemdziesiąt trzy złote osiemdziesiąt groszy). -------

Powyższe opłaty nie obejmują kosztów wypisów z tego aktu, które wraz z podstawą prawnąich pobrania zostaną podane na każdym z nich. -------------------------------------------

Akt ten został odczytany, przyjęty i podpisany. --------------------------------------------------------