Wniosek o leczenie odwykowe

…………………………….

ul. Słoneczna 12/3

Jan Kowalski

…………………………….

ul. Kwiatowa 5

…………………………….

00-123 Warszawa

…………………………….

555-123-456

Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Warszawie

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o wszczęcie postępowania o zastosowanie leczenia odwykowego wobec Pana/Pani: Anna Nowak imiona rodziców Maria Janina urodzonego(ej) dnia 15.03.1980 w Krakowie zamieszkałego(ej): ulica Polna 12 Nr 4 w Krakowie stopień pokrewieństwa siostra w stosunku do osoby składającej wniosek Jan.

Prośbę swoją motywuję:

(opisać sprawę, rodzaj zachowań, problemy wynikające z nadużywania alkoholu przez osobę, której dotyczy zgłoszenie)

Od kilku lat obserwuję nasilające się problemy Anny z alkoholem. Zaczęło się od okazjonalnego picia, jednak z czasem stało się to regularne. Anna traci kontrolę nad ilością spożywanego alkoholu, co prowadzi do awantur domowych i zaniedbywania obowiązków. Ostatnio straciła pracę z powodu częstych nieobecności i spóźnień. Martwię się o jej zdrowie i bezpieczeństwo, a także o wpływ jej zachowania na rodzinę, szczególnie na jej dzieci. Próby rozmowy i przekonania jej do podjęcia leczenia kończą się fiaskiem. Mam nadzieję, że przymusowe leczenie pomoże jej wyjść z nałogu.

1

Dalsze problemy związane z nadużywaniem alkoholu przez Annę to m.in. problemy finansowe, izolacja społeczna oraz pogorszenie stanu zdrowia fizycznego i psychicznego. Zdarza się jej prowadzić samochód pod wpływem alkoholu, co stwarza zagrożenie dla niej samej i innych uczestników ruchu drogowego. Rodzina i bliscy są zaniepokojeni i wyczerpani ciągłą walką z jej nałogiem. Wierzę, że leczenie odwykowe jest jedynym sposobem, aby pomóc Annie wrócić do normalnego życia.

……………………………

Jan Kowalski

2