Wniosek o ogłoszenie upadłości osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej

WNIOSEK DŁUŻNIKA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Pouczenie                          Data wpływu: 2023-10-26

1. Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

3. Do wniosku należy dołączyć jego odpis i odpisy załączników.

4. W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy złożyć podpis.

5. Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku.

1. Sąd, do którego składany jest wniosek

1.1. Nazwa sądu: Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

1.2. Miejscowość: Warszawa

1.3. Ulica: Marszałkowska

1.4. Numer 86 budynku:

1.5. Numer lokalu: –

1.6. Kod 00-681 pocztowy:

2. Dłużnik

2.1. Imię: Jan

2.2. Nazwisko: Kowalski

2.3. PESEL:* 80051205678

2.4. NIP:** 5252175487

Miejsce zamieszkania i adres dłużnika

2.5. Kraj: Polska

2.6. Miejscowość: Warszawa

2.7. Ulica: Nowowiejska

2.8. Numer domu: 22

2.9. Numer lokalu: 5

2.10. Kod 00-653 pocztowy:

2.11. Czy adres do ! TAK (należy wypełnić rubryki od 2.12. do 2.17.) doręczeń jest inny ( NIE (należy przekreślić rubryki od 2.12. do 2.17.) niż adres miejsca zamieszkania dłużnika?

Adres do doręczeń dłużnika

2.12. Kraj: –

2.13. – Miejscowość:

2.14. Ulica: –

2.15. Numer – domu:

2.16. Numer – lokalu:

2.17. Kod – pocztowy:

Adres poczty elektronicznej dłużnika

2.18. Czy dłużnik ! TAK (należy wypełnić rubrykę 2.19) posiada adres ( NIE (należy przekreślić rubrykę 2.19) poczty elektronicznej?

2.19. Adres poczty [email protected] elektronicznej

Przedstawiciel ustawowy dłużnika

2.20. Czy dłużnik ! TAK (należy wypełnić rubryki od 2.21. do 2.35.) działa przez ( NIE (należy przekreślić rubryki od 2.21. do 2.35.) przedstawiciela ustawowego?

2.21. Imię – przedstawiciela ustawowego:

2.22. Nazwisko – przedstawiciela ustawowego:

Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.23. Kraj: –

2.24. – Miejscowość:

2.25. Ulica: –

2.26. Numer – domu:

2.27. Numer – lokalu:

2.28. Kod – pocztowy:

2.29. Czy adres do ! TAK (należy wypełnić rubryki od 2.30. do 2.35.) doręczeń jest inny ( NIE (należy przekreślić rubryki od 2.30. do 2.35.) niż adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego?

Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.30. Kraj: –

2.31. – Miejscowość:

2.32. Ulica: –

2.33. Numer – domu:

2.34. Numer – lokalu:

2.35. Kod – pocztowy:

Pełnomocnik dłużnika

2.36. Czy dłużnik ! TAK (należy wypełnić rubryki od 2.37. do 2.51.) ma pełnomocnika? ( NIE (należy przekreślić rubryki od 2.37. do 2.51.)

2.37. Imię – pełnomocnika:

2.38. Nazwisko – pełnomocnika:

Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres pełnomocnika dłużnika

2.39. Kraj: –

2.40. – Miejscowość:

2.41. Ulica: –

2.42. Numer – domu:

2.43. Numer – lokalu:

2.44. Kod – pocztowy:

2.45. Czy adres do ! TAK (należy wypełnić rubryki od 2.46. do 2.51.) doręczeń jest inny ( NIE (należy przekreślić rubryki od 2.46. do 2.51.) niż adres miejsca zamieszkania lub siedziby pełnomocnika dłużnika?

Adres do doręczeń pełnomocnika dłużnika

2.46. Kraj: –

2.47. – Miejscowość:

2.48. Ulica: –

2.49. Numer – domu:

2.50. Numer – lokalu:

2.51. Kod – pocztowy:

3. Żądanie wniosku:

3.1. Dłużnik wnosi o ogłoszenie ( TAK swojej upadłości***

3.2. Czy dłużnik wyraża zgodę na ( TAK udział w postępowaniu o zawarcie ! NIE układu na zgromadzeniu wierzycieli****

4. Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną

4.1. Składniki majątku

Lp Opis Informacja Data Szacunko Miejsce, w którym znajduje się . składnika czy na ustanowien wa składnik majątku dłużnika majątku danym ia wycena składniku zabezpiecze składnika majątku nia majątku ustanowion o zabezpiecze nie

1. Samochód osobowy Nie 2020-05-15 15 000 zł Warszawa, ul. Nowowiejska 22/5 marki Ford Focus

2. Telewizor LG – – 500 zł Warszawa, ul. Nowowiejska 22/5

3. Laptop Dell – – 1000 zł Warszawa, ul. Nowowiejska 22/5

4. Itd., dalej – – – – pominięto w niniejszym wzorze

5. Gotówka PLN 500 zł Mieszkanie

– – –

– – –

4.2. Należności (wierzytelności) dłużnika względem banków i spółdzielczych kas oszczędnościowo-kredytowych (środki pieniężne zgromadzone przez dłużnika na rachunkach)

Lp Nazwa Adres Waluta Wysokoś Termin zapłaty***** . banku/kasy siedziby wierzytel ć banku/kasy ności wierzytel ności

1. mBank Warszawa, ul. Prosta 51 PLN 100 zł Na żądanie

2. – – – – –

3. – – – – –

4. – – – – –

5.

4.3. Należności (wierzytelności) dłużnika względem innych podmiotów

Lp Imię i Adres Waluta Wysokoś Termin zapłaty***** . nazwisko/ miejsca wierzyte ć nazwa zamieszkani lności wierzytel podmiotu a/ siedziba ności podmiotu

1. – – – – –

2. – – – – –

3. – – – – –

4. – – – – –

5. – – – – –

5. Spis wierzycieli

Lp Imię i Adres Wysokość Termin zapłaty***** . nazwisko/naz wierzyciela wierzytelnośc wa wierzyciela i

1. Anna Nowak Warszawa, ul. Kwiatowa 1 10 000 zł 2023-11-15

2. Tomasz Wiśniewski Kraków, ul. Smok 2 5 000 zł 2023-12-20

3. – – – –

4. – – – –

5. – – – –

6. Spis wierzytelności spornych

Lp Imię i Adres Wysoko Termin Zaznaczenie zakresu, w jakim dłużnik . nazwisko/naz wierzyci ść zapłaty*** kwestionuje istnienie wierzytelności ** wa wierzyciela ela wierzyte lności

1. – – – – –

2. – – – – –

3. – – – – –

4. – – – – –

5. – – – – –

7. Informacje o osiągniętych przychodach w ostatnich 6 miesiącach przed dniem złożenia wniosku

Lp Tytuł Wartość Uwagi . uzyskania przychodu [INFORMACJA] [UWAGI] przychodu

1. Wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę 5 000 zł – –

2. – – – –

3. – – – –

4. – – – –

5. – – – –

8. Informacje o kosztach poniesionych na utrzymanie dłużnika i osób pozostających na jego utrzymaniu w ostatnich 6 miesiącach przed dniem złożenia wniosku

Lp Rodzaj kosztów Wartość kosztów Uwagi .

1. Czynsz 1 500 zł

2. Jedzenie 2 000 zł

3. Rachunki 500 zł

4. Lekarstwa 200 zł

5. Transport 300 zł

9. Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich 6 miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były nieruchomości, akcje lub udziały w spółkach

Lp Przedmiot czynności Rodzaj czynności Uwagi . prawnej prawnej

1. – –