Wniosek o odtworzenie aktu małżeństwa

24.05.2023, 24.05.2023 r.

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

123-456-789

SC-2023/05/24

(Urząd Stanu Cywilnego w Warszawie)

Wniosek

o odtworzenie treści aktu małżeństwa

Proszę o odtworzenie treści aktu małżeństwa zawartego pomiędzy: Anna Kowalska

Jan Nowak

Akt został sporządzony 15.08.2003 r. w Warszawa, USC Śródmieście

I. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo

Mężczyzna Kobieta

Nowak Kowalska

Jan Anna

Andrzej Maria

12.03.1980 25.06.1982

Warszawa Kraków

ul. Polna 2/4 ul. Kwiatowa 12

ul. Słoneczna 10 ul. Wiosenna 5

II. Dane dotyczące miejsca i daty zawarcia małżeństwa

1. Miejsce: Warszawa, USC Śródmieście

2. Data: 15.08.2003 r.

III. Dane dotyczące rodziców

Mężczyzna Kobieta

Nowak Kowalska

Andrzej Maria

Stefan Anna

Wiśniewski Nowak

Krystyna Janina

Wojciechowska Mazur

IV. Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa

Mężczyzna: Nowak

Kobieta: Nowak

Dzieci: Nowak

V. Dane dotyczące świadków obecnych przy zawarciu małżeństwa

Piotr Wiśniewski

Katarzyna Mazur

Równocześnie oświadczam, że odpisu aktu małżeństwa nie posiadam i uzyskać go nie mogę z powodu zniszczenia w pożarze w 2010 r. oraz dotychczas nie składałem/am wniosku o odtworzenie aktu małżeństwa w trybie sądowym lub administracyjnym. Proszę o wydanie trzech odpisów skróconych.

UWAGA: wyżej wymienione dane zostaną wpisane do aktu, o ile znajdą potwierdzenie w załączonych dokumentach.

Uczestnicy postępowania:

Anna Kowalska

Sposób odbioru dokumentów:

1) w siedzibie USC, w której złożono wniosek,

2) na adres innego USC (miasto) Kraków, ul. Floriańska 1

3) w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) Berlin, Niemcy

Proszę o wydanie trzech odpisów skróconych.

Anna Kowalska

(podpis z podaniem imienia i nazwiska wnioskodawcy)

Załączniki:

- zaświadczenie z USC o nieposiadaniu księgi stanu cywilnego.

- inne dokumenty urzędowe do wglądu: dokument tożsamości wnioskodawcy.