Wniosek o pozwolenie na budowę

Dziennik Ustaw –2– Poz. 410

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy

i Technologii z dnia 23 lipca 2021 r. (poz. 410)

WZÓR

WNIOSEK

o pozwolenie na budowę

(PB-1)

Podstawa prawna: Art. 28 ust. 1 w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 i 2c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 1186, z późn. zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ

Nazwa: …………………………………………………………………………………………………...

2.1. DANE INWESTORA¹⁾

Imię i nazwisko lub nazwa: Firma Budowlana "Domar"

Kraj: Polska. Województwo: Mazowieckie.

Powiat: Warszawski. Gmina: Warszawa.

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 3.

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 02-200 Poczta: Warszawa.

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 555-123-456

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)¹⁾

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: Polska. Województwo: Mazowieckie.

Powiat: Warszawski. Gmina: Warszawa.

Ulica: Słoneczna Nr domu: 5 Nr lokalu: 10.

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 03-300 Poczta: Warszawa.

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /domar/Skrytka

3. DANE PEŁNOMOCNIKA¹⁾

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

□ pełnomocnik □ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Kraj: Polska. Województwo: Mazowieckie.

Powiat: Warszawski. Gmina: Warszawa.

Ulica: Polna Nr domu: 7 Nr lokalu: 2.

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 01-100 Poczta: Warszawa.

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /kowalski/Skrytka

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 555-987-654

4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO¹⁾

Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.

 Budowa nowego obiektu budowlanego.

 Rozbudowa istniejącego obiektu budowlanego.

 Nadbudowa istniejącego obiektu budowlanego.

 Odbudowa obiektu budowlanego.

 Wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione.

5. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO³⁾

Budynek mieszkalny jednorodzinny z garażem.

6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)¹⁾

Województwo: Mazowieckie.

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa.

Ulica: Akacjowa Nr domu: 20.

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 02-222.

Identyfikator działki ewidencyjnej⁴⁾: 020101_1.0001.123/4

7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

□ Wyrażam zgodę □ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

8. ZAŁĄCZNIKI

 Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

 Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2142, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

 Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

 Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).

 Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym⁵⁾.

Inne (wymagane przepisami prawa):

 Zgoda właściciela sąsiedniej działki.

9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

........................................

¹⁾ W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

²⁾ Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

³⁾ Nazwa powinna w sposób ogólny określać zamierzenie budowlane, np. „Zespół budynków jednorodzinnych wraz z infrastrukturą”.

⁴⁾ W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.

⁵⁾ Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.

Informacja dotycząca załączników^b

I. Zgodnie z art. 33 ust. 2 ustawy z 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1186 ze zm.) do wniosku o pozwolenie na budowę należy dołączyć:

1) projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany w po- staci:

a) papierowej – w 3 egzemplarzach albo

b) elektronicznej

– wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami, których obowią- zek dołączenia wynika z przepisów odrębnych ustaw, lub kopiami tych opinii, uzgodnień, pozwoleń i innych dokumentów;

2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;

3) decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgod- nie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym;

3a) pozwolenia, o których mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 oraz decyzję, o której mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i admi- nistracji morskiej (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 457), jeżeli są one wymagane;

4) w przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach za- mkniętych i terenach, o których mowa w art. 82 ust. 3 pkt 1, postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ust. 2, pro- jektowanych rozwiązań w zakresie:

a) linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i innych miejsc publicznych,

b) przebiegu i charakterystyki technicznej dróg, linii komunikacyjnych oraz sieci uzbrojenia terenu, wyprowadzonych poza granice terenu zamkniętego, portów morskich i przystani morskich, a także podłączeń tych obiektów do sieci użytku publicznego;

5) w przypadku drogi lub jej odcinka, o których mowa w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z 10 grudnia 2020 r. o drogach publicznych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1693 ze zm.):

a) wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 DrPublU,

b) uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 DrPublU;

6) w przypadku drogi krajowej lub jej odcinka innych niż wymienione w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 DrPublU albo drogi wojewódzkiej lub jej odcinka należy ponadto przedstawić:

a) wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 DrPublU, a także uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 DrPublU, albo

b) oświadczenie zarządcy drogi, że nie ubiega się i nie będzie się ubiegał o dofinansowanie zamierzenia budowlanego z budżetu Unii Europejskiej;

7) umowę urbanistyczną, jeżeli jej zawarcie jest wymagane zgodnie z miejscowym planem re- witalizacji;

8) w przypadku instalacji radiokomunikacyjnych – oświadczenie projektanta, posiadającego uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności, o której mowa w art. 14 ust. 1 pkt 2 lub 4 lit. a, że instalacja radiokomunikacyjna nie spełnia warunków, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 60 ustawy z 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1029 ze zm.), udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko.

9) w przypadku obiektu budowlanego, w którym przewidywane jest wykorzystywanie ciepła na potrzeby ogrzewania lub podgrzewania ciepłej wody użytkowej – oświadczenie projektan- ta posiadającego uprawnienia budowlane w specjalności, o której mowa w art. 14 ust. 1 pkt 4 lit. b, dotyczące możliwości podłączenia projektowanego obiektu budowlanego do istniejącej sieci ciepłowniczej, zgodnie z warunkami określonymi w art. 7b ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1385 ze zm.), złożone pod rygorem odpowie- dzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1138 ze zm.); składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli o następującej treści:,,Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.’’; klauzula ta zastępuje po- uczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń;

10) w przypadku zamierzenia budowlanego, poprzedzonego decyzją o środowiskowych uwa- runkowaniach wydaną w postępowaniu wymagającym udziału społeczeństwa – załącznik graficzny określający przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz przewidywany obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, o ile dołączenie tego załącznika było wymagane przez przepisy obowiązujące w dniu złożenia wniosku o wy- danie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, w szczególności mapę, o której mowa w art. 74 ust. 1 pkt 3a ŚrodInfU.

IV. Obowiązek dołączenia załączników może wynikać również z przepisów odrębnych.

Opłata skarbowa:

17 zł – dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika.

246 zł – zatwierdzenie projektu budowlanego.

Opłata za pozwolenie na budowę nowego obiektu budowlanego oraz urządzeń budowlanych w za- leżności od rodzaju inwestycji:

51,87 zł – za każdy m² powierzchni użytkowej, ale nie więcej niż 533 509 zł – budynek przeznaczony na pro- wadzenie działalności gospodarczej innej niż rolnicza i leśna.

82 zł – budynek służący celom gospodarczym w gospodarstwie rolnym.

221 zł – inny budynek.

133 zł – studnia oraz urządzenia do usuwania nieczystości stałych i ścieków.

104 zł – budowla związana z produkcją rolną.

2 470 zł – sieci wodociągowe, kanalizacyjne, elektroenergetyczne, telekomunikacyjne, gazowe, ciep- lne oraz drogi z wyjątkiem dróg dojazdowych, dojść do budynków i zjazdów z drogi.

224 zł – sieci wodociągowe, kanalizacyjne, elektroenergetyczne, telekomunikacyjne, gazowe – o długości do 1 km.

457 zł – inna budowla.

143 zł – urządzenia budowlane z obiektem budowlanym.

Pozwolenie na rozbudowę (przebudowę) oraz remont obiektu budowlanego oraz wznowienie robót budowlanych – opłata skarbowa wynosi 50% stawek określonych dla nowych obiektów.