Wniosek o Przydział Mieszkania

Data wpływu Jan Kowalski

WM/2023/123

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

, dnia 2023-10-26

1. Wniosek o Przydział Mieszkania

Proszę o przydzielenie mieszkania kwaterunkowego, służbowego, zastępczego,dla wymienionych osób:

Jan Kowalski Źródła utrzymania Przeciętne wynagr.Lp. [2020-01-01 - 2024-01-01] Stosunek do Firma XYZ [2019-01-01 - 2023-01-01] wnioskodawcy podpis gł. księg. z ostatnich 12-tu m-cy data (emerytura renta) wnioskodawca

Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynosząDochody razem 5000 zł, z czego przypada na jednego członka rodziny 5000 zł.

Prośbę swą motywuje następująco:

Jednocześnie informuje:

1. Najemcą (członkiem spółdzielni) mieszkania w którym zamieszkuje jest Anna Kowalska

2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod lp powyższej tabelioraz osoby: Piotr Nowak

3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: kwaterunkowym służbowym, spółdzielczym lokatorskim, własnościowym, innym *)

4. Mieszkanie:

a) położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na stan zagrożenia pod inwestycje*)

b) jest rozkładowe, przechodnie*)

c) składa się z 2 pokoi o powierzchni każdego pokoju 1. 15 m2 – 2. 20 m2 3. 25 m2 – 4. 30 m2 oraz kuchni o powierzchni 10 m2

d) obejmuje powierzchnie użytkową 60 m2

5. Mieszkanie zajmowane jest: a) samodzielnie*) b) wspólnie w następujący sposób: Liczba Lp. Powierzchnia [IMIĘ] [NAZWISKO] zamieszkałych Uwagi pokoju osób 1 2 3 4 5

1

2

3

4

Kuchnia użytkowana jest samodzielnie - wspólnie przez

6. Mieszkanie położone jest na parterze 1 piętrze

i jest wyposażone w instalacje wodną, kanalizacyjną gazową, centralnego ogrzewania, w.c. łazienkę*)

7. Okres zamieszkania [2020-01-01 - 2024-01-01]

podpis wnioskodawcy

Potwierdzam zgodność danych dot. warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o przydział mieszkania.

2023-10-27 podpis administracji domu

UWAGA: dane osobiste podane we wniosku mogą być sprawdzone tylko na podstawie dowodów osobistych, bez żądaniadodatkowych zaświadczeń.

II. Opinia Zakładu Pracy Wnioskodawcy;

2023-10-28 podpis

III. Opinia Społecznego Zespołu (Zespołu Wizytującego Społecznej Komisji Mieszkaniowej) o warunkach mieszkaniowych:

2023-10-29 podpis członków Zespołu

IV. Sposób załatwienia wniosku:

Po rozpatrzeniu wniosku Jan Kowalskio przydział mieszkania postanowiono:

l. Objąć wnioskodawcę wraz z wymienionymi niżej osobami: 1. Anna Kowalska 5. Maria Nowak 2. Piotr Nowak 6. Janina Wiśniewska 3. Krystyna Zielińska 7. Tomasz Malinowski 4. Andrzej Wójcik 8. Katarzyna Kowalczyk

listę przydziału mieszkań kwaterunkowych, zastępczychna [2024-01-01], pod lp

2. Zakwalifikować wnioskodawcy do przydziału mieszkania spółdzielczego typu lokatorskiego-własnościowegokategorii M W celu zrealizowania przydziału mieszkania kieruje się Jan Kowalski

do Spółdzielnia Mieszkaniowa "Słoneczna" ul. Słoneczna 1, 00-000 Warszawa

3. Nie umieszczać wnioskodawcy na liście przydziału mieszkań kwaterunkowych, zastępczych

4. Uzasadnienie rozstrzygnięcia;

2023-10-30 podpis

V. Ponowne rozpatrzenie wniosku

Po ponownym rozpatrzeniu wniosku z urzędu - na wniosekJan Kowalski postanowiono

2023-11-30 podpis

VI. Adnotacja o decyzji w sprawie przydziału mieszkania

l. Jan Kowalski zostało przydzielone mieszkanie kwaterunkowe, spółdzielcze typu lokatorskiego, zastępcze

M/2024/123 w domu nr 1 przy ul. Polna 12, 00-000 Warszawa Kat. Mskładając ego się z 3 izb o powierzchni użytkowej 70 2 m w tympokoi o powierzchni 50 m2

Decyzje o przydziale wymieniony otrzymał dnia 2024-01-01 roku

2. Wniosek Jan Kowalski o przydział mieszkania został załatwiony odmownieo czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr D/2024/001 z dnia 2024-02-01 roku

2024-03-01 podpis

*) – Zaznaczyć właściwy kwadrat