Wniosek o przyjęcie do szpitala psychiatrycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: choroba psychiczna, niezdolność, przyjęcie, szpital psychiatryczny, uzasadnienie, wniosek, zaświadczenie lekarskie, zgoda

Wniosek o przyjęcie do szpitala psychiatrycznego należy złożyć w przypadku potrzeby skierowania do takiej placówki w ramach opieki zdrowotnej. Dokument ten zawiera informacje o pacjencie, powód skierowania oraz ewentualne zalecenia lekarza psychiatry. Wniosek powinien być starannie wypełniony i podpisany przez pacjenta lub jego opiekuna prawnego.

15.03.2024, dnia 15 marca 2024 r.

Sąd Rejonowy

w Warszawie

III Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawca: Jan Kowalski

zam. w Krakowie (kod pocztowy 30-001)

ul. Floriańska Nr 12

Nr 95031200567

Uczestniczka postępowania: Anna Kowalska

zam. w Krakowie (kod pocztowy 30-002)

ul. Grodzka Nr 24

Wniosek

o udzielenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego

Wnoszę o:

udzielenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego uczestniczki postępowania Anny, urodzonej w dniu 25.05.1980 r.

w Krakowie, córki Adama

i Marii małż. Nowak

Uzasadnienie

Moja siostra – uczestniczka postępowania Anna, urodzona w dniu 25.05.1980 r. w Krakowie, córka Adama i Marii małż. Nowak, jest

chora psychicznie. Istnieją wskazania do przyjęcia jej do szpitala psychiatrycznego. Nie jest ona zdolna do wyrażenia zgody na przyjęcie do

takiego szpitala. Nie jest też ona zdolna do wyrażenia swojego stosunku do przyjęcia jej do szpitala psychiatrycznego i leczenia.

Dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 10.03.2024 r.

Uczestniczka postępowania Anna nie jest ubezwłasnowolniona ani całkowicie, ani częściowo.

Wobec powyższego niniejszy wniosek jest uzasadniony.

Jan Kowalski

Załączniki:

zaświadczenie lekarskie z dnia 10.03.2024 r.,

odpis wniosku i kserokopia załącznika.

Podsumowując, wniosek o przyjęcie do szpitala psychiatrycznego jest istotnym dokumentem w kontekście zapewnienia właściwej opieki zdrowotnej pacjentowi wymagającemu specjalistycznej opieki psychologicznej. Poprawne wypełnienie formularza oraz dostarczenie niezbędnych informacji mogą przyspieszyć proces diagnozy i leczenia.