Błąd w sztuce lekarskiej a właściwy standard medyczny

Tematyka: błąd lekarski, standard medyczny, odpowiedzialność karne lekarza, przestępstwo nieumyślne, narażenie pacjenta, kasacja, Sąd Najwyższy

Fakt ciężkiej i śmiertelnej choroby pacjenta nie wyklucza odpowiedzialności za błąd lekarski z art. 160 § 2 i 3
KK. Z pewnością także standardy medyczne nie mogą być w takich przypadkach zaniżane. Przypomnieć
należy jednak, że przestępstwo narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu przez lekarza z art. 160 § 2 i 3 KK jest przestępstwem nieumyślnym. Dla przyjęcia odpowiedzialności
karnej lekarza za błąd diagnostyczny prowadzący do narażenia, o którym mowa w art. 160 § 2 i 3 KK,
niezbędne jest nie tylko powstanie zmiany w świecie zewnętrznym, tj. w realiach niniejszej sprawy
stwierdzenie wystąpienia błędu diagnostycznego, ale istnienie związku przyczynowo-skutkowego, między
owym błędem a stanem narażenia, a wreszcie przypisywalność odnoszona do konkretnej osoby, w tym też
będące przedmiotem zarzutów kasacji ustalenia, na kim spoczywał w niniejszej sprawie obowiązek opieki
nad pacjentem. Przy typie nieumyślnym z art. 160 KK obiektywne przypisanie sprawcy skutku jest możliwe
wyłącznie wówczas, gdy zostanie dowiedzione, że pożądane działania alternatywne, polegające na
wykonaniu ciążącego na lekarzu obowiązku, zapobiegłyby realnemu i znaczącemu stopniowi tego narażenia.
Opis stanu faktycznego
Sąd Najwyższy w sprawie E.H.W. i A.S.-P. oskarżonych z art. 160 § 2 KK w zw. z art. 160 § 3 KK, po rozpoznaniu
w Izbie Karnej na rozprawie 5.6.2019 r. kasacji, wniesionej na niekorzyść oskarżonych przez Ministra
Sprawiedliwości - Prokuratora Generalnego, od wyroku Sądu Okręgowego w L. z 27.4.2017 r., zmieniającego wyrok
Sądu Rejonowego w P. z 23.9.2016 r., oddalił kasację.
Prokurator Rejonowy w L. oskarżył:
1) E.H.W. o to, że w okresie od 24.2. do 24.5.2011 r. w P., pełniąc obowiązki Ordynatora Oddziału Samodzielnego
Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala w P., gdzie w okresie od 24.2. do 4.3.2011 r. hospitalizowany był
Z.P., a ponadto lecząc tegoż pacjenta w ramach leczenia ambulatoryjnego w okresie od 29.3. do 24.5.2011 r.
w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej, a przez to będąc osobą, na której ciążył obowiązek opieki nad Z.P.,
nieumyślnie naraziła go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten
sposób, że po uzyskaniu wyniku badania tomografii komputerowej głowy, przeprowadzonego bez podania kontrastu
24.2.2011 r., na podstawie którego u pacjenta błędnie rozpoznano naczyniopochodne niedokrwienne uszkodzenie
lewej półkuli mózgu, zaniechała dalszej diagnostyki obrazowej, tj. przeprowadzenia kontrolnego badania tomografii
komputerowej z ewentualnym podaniem kontrastu, co spowodowało opóźnienie rozpoznania u pacjenta choroby
nowotworowej ośrodkowego układu nerwowego i skutkowało progresją uszkodzenia mózgowia i zmniejszeniem
szans na uratowanie życia chorego lub skróceniem czasu jego przeżycia, tj. o czyn z art. 160 § 2 KK w zw. z art. 160
§ 3 KK;
2) A.S.-P. o to, że w okresie od 24.2. do 24.5.2011 r. w P., jako lekarz Oddziału Samodzielnego Publicznego Zakładu
Opieki Zdrowotnej Szpitala w P., pełniąc obowiązki lekarza prowadzącego wobec pacjenta Z.P., a przez to będąc
osobą, na której ciążył obowiązek opieki nad tym pacjentem, nieumyślnie naraziła go na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że po uzyskaniu wyniku badania
tomografii komputerowej głowy, przeprowadzonego bez podania kontrastu 24.2.2011 r., na podstawie którego
u pacjenta błędnie rozpoznano naczyniopochodne niedokrwienne uszkodzenie lewej półkuli mózgu, zaniechała
dalszej diagnostyki obrazowej, tj. przeprowadzenia kontrolnego badania tomografii komputerowej z ewentualnym
podaniem kontrastu, co spowodowało opóźnienie rozpoznania u pacjenta choroby nowotworowej ośrodkowego
układu nerwowego i skutkowało progresją uszkodzenia mózgowia i zmniejszeniem szans na uratowanie życia
chorego lub skróceniem czasu jego przeżycia, tj. o czyn z art. 160 § 2 KK w zw. z art. 160 § 3 KK.
Sąd Rejonowy w P. wyrokiem z 16.12.2014 r. uniewinnił oskarżone od popełnienia zarzucanych im czynów.
Sąd Okręgowy w L. wyrokiem z 29.9.2015 r. uchylił zaskarżony przez prokuratora wyrok i sprawę przekazał Sądowi
Rejonowemu w P. do ponownego rozpoznania.
Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Rejonowy w P. wyrokiem z 23.9.2016 r., uznał:
1) E.H.W. winną zarzucanego jej czynu z art. 160 § 2 KK w zw. z art. 160 § 3 KK i wymierzył jej karę grzywny
w wysokości 200 stawek dziennych, ustalając wysokość jednej stawki na 50 zł;
2) A.S.-P. winną zarzucanego jej czynu z art. 160 § 2 KK w zw. z art. 160 § 3 KK i za to wymierzył jej karę grzywny
w wysokości 150 stawek dziennych, ustalając wysokość jednej stawki na 40 zł.

Sąd Okręgowy w L. wyrokiem z 27.4.2017 r. zmienił zaskarżony przez obrońców oskarżonych wyrok w ten sposób,
że uniewinnił oskarżone od popełnienia zarzucanych im czynów.
Od powyższego prawomocnego orzeczenia kasację wniósł Minister Sprawiedliwości-Prokurator Generalny
zarzucając mu rażące i mające istotny wpływ na treść wyroku naruszenie przepisów prawa karnego procesowego,
a mianowicie art. 7 KPK, art. 410 KPK, art. 201 KPK i art. 457 § 3 KPK w zw. z art. 424 § 1 pkt 1 i 2 KPK, polegające
na tym, że orzekając odmiennie co do istoty sprawy, Sąd odwoławczy zaniechał dokonania szczegółowej
i kompleksowej analizy oraz oceny całokształtu ujawnionego w toku rozprawy głównej materiału dowodowego, zaś
w uzasadnieniu wydanego orzeczenia nie wyjaśnił i nie wskazał w sposób należyty przesłanek zajętego stanowiska.
Podnosząc ten zarzut, skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do
ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w L. w postępowaniu odwoławczym.
Odpowiedzi na kasację wnieśli obrońcy oskarżonych. Obrońca E.H.W. wniósł o oddalenie kasacji, jako bezzasadnej,
zaś obrońca A.S.-P. wniósł o oddalenie kasacji w części dotyczącej oskarżonej, jako oczywiście bezzasadnej.
Uzasadnienie SN
Zdaniem Sądu Najwyższego kasacja okazała się niezasadna. Zasadniczym powodem oddalenia kasacji było uznanie
za trafny poglądu Sądu Okręgowego w L., że w świetle okoliczności sprawy, a przede wszystkim ustaleń dokonanych
przez orzekające sądy na podstawie przeprowadzonych dowodów niemożliwe jest wykazanie wystąpienia
w niniejszej sprawie realnego i bezpośredniego skutku w postaci narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo utraty
życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w wyniku popełnionego błędu diagnostycznego.
W realiach sprawy nie budzi wątpliwości, że w związku z leczeniem Z.P. w okresie od 24.2.2011 r. do 24.5.2011 r.
doszło do błędu lekarskiego, polegającego na zaniechaniu właściwej diagnostyki obrazowej w postaci
przeprowadzenia kontrolnego badania tomografii komputerowej z podaniem kontrastu, w wyniku którego
błędnie rozpoznano u pacjenta naczyniopochodne niedokrwienne uszkodzenie lewej półkuli mózgu.
Doprowadziło to do trzymiesięcznego opóźnienia w rozpoznaniu u pacjenta choroby nowotworowej ośrodkowego
układu nerwowego w postaci glejaka i wprowadzenia prawidłowego leczenia. Okoliczności te przyjęto za ustalone
w sprawie na podstawie uznanych za wiarogodne pisemnych i uzupełniających ustnych opinii dwóch zespołów
biegłych lekarzy z Uniwersytetu Medycznego w W. oraz Uniwersytetu Medycznego w B. Jednocześnie jednak, jak
wynika z opinii tych biegłych, które uczyniono podstawą ustaleń prowadzących do wydania zaskarżonego
rozstrzygnięcia, medycznie nie jest znany przypadek wyleczenia pacjenta dotkniętego guzem mózgu w postaci
glejaka, „98% pacjentów umiera wcześniej mając stwierdzony taki obraz jak w wyniku badania histopatologicznego,
jak w przypadku pokrzywdzonego”, „statystycznie licząc od daty rozpoznania pacjent z takim guzem umiera w ciągu
2 lat”, tymczasem Z.P. od chwili rozpoznania guza do chwili śmierci przeżył ponad 3 lata. W oparciu o te ustalenia
Sąd odwoławczy uznał, że przeprowadzone w sprawie dowody i aktualna wiedza medyczna nie pozwalają na
ustalenie, iż wykrycie 3 miesiące wcześniej, niż faktycznie miało to miejsce, istnienia guza w postaci glejaka mogłoby
realnie spowodować choćby tylko spowolnienie dynamiki procesu chorobowego i przedłużenie życia pacjenta.
W tych okolicznościach faktycznych i prawnych zarzuty zawarte w kasacji, w zakresie, w jakim wskazują na błędne
ustalenia Sądu odwoławczego co do narażenia pacjenta na ciężki uszczerbek na zdrowiu, w wyniku popełnionego
błędu diagnostycznego, ocenione musiały być jako nietrafne. Oparte są bowiem wyłącznie na stwierdzeniu
wystąpienia błędu diagnostycznego i statystycznego uznania, że wcześniejsze wykrycie choroby pozwala na jej
skuteczniejsze leczenie. Ustalenie takie ma jednak charakter ogólny i potencjalny. Tymczasem w realiach niniejszej
sprawy, tj. w odniesieniu do konkretnego pacjenta, choroby w postaci glejaka oraz okresu leczenia i przeżycia,
ustalenie związku między wcześniejszym wykryciem choroby, a długością życia nie było możliwe. Nie doszło więc do
wykazania, że błąd diagnostyczny w rzeczywistości naraził pacjenta na skutek w postaci bezpośredniego ciężkiego
uszczerbku przez skrócenie życia, albo choćby uniemożliwił spowolnienie dynamiki procesu chorobowego
i przedłużenie życia pacjenta. Powyższe ma zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, ponieważ –
przez brak możliwości ustalenia wystąpienia realnego skutku w postaci ciężkiego uszczerbku na zdrowiu – prowadzi
do uznania trafności rozstrzygnięcia dokonanego w tym zakresie przez Sąd odwoławczy, a zarzutów kasacji w tym
zakresie za niezasadne. Wskazana niemożność wykazania nastąpienia skutku wyklucza przypisanie oskarżonym
odpowiedzialności karnej w rozumieniu art. 160 § 2 i 3 KK.
Odnosząc powyższe rozważania do realiów sprawy należy stwierdzić, że Sąd odwoławczy trafnie przyjął, iż
zgromadzone opinie w sprawie nie pozwalają na przyjęcie, by będące przedmiotem zarzutu konkretne zaniechanie
diagnostyczne miało bezpośredni i realny albo choćby pośredni wpływ na długość życia pacjenta. Mimo
trzymiesięcznego opóźnienia w prawidłowej diagnozie i opóźnionym tym samym wdrożeniu wymaganego leczenia,
wobec rozpoznania nieuleczalnej choroby w postaci nowotworu, oraz przeżycia pacjenta o 50% dłużej niż 98% osób,
u których wykryto ten sam nowotwór, wreszcie w świetle wskazania biegłych o niemożności ustalenia przy tej
chorobie realnej relacji między czasem wykrycia guza a okresem przeżycia, brak było podstaw do przyjęcia, że błąd
diagnostyczny nie tyle potencjalnie mógł narazić, ale właśnie realnie naraził pacjenta na ciężki uszczerbek w postaci
skrócenia życia. Niewątpliwie urzeczywistniły się w sprawie niedające się usunąć wątpliwości, co do możliwości

przypisania oskarżonym popełnienia nieumyślnego przestępstwa narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, określone w art. 160 § 2 i 3 KK. Przeto Sąd słusznie, w oparciu o art. 5 § 2 KPK,
rozstrzygnął na korzyść oskarżonych.
Postanowienie Sądu Najwyższego z 5.6.2019 r., III KK 212/18

Sąd Najwyższy oddalił kasację w sprawie dotyczącej błędu lekarskiego i narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia. Decyzja oparta była na braku możliwości wykazania realnego skutku w postaci ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Uznano, że błąd diagnostyczny nie spowodował skrócenia życia pacjenta. W związku z tym oskarżeni zostali uniewinnieni od zarzucanych im czynów, a kasacja Ministerstwa Sprawiedliwości została oddalona.