Nienależne pobranie świadczenia rehabilitacyjnego

W przypadku nienależnego pobrania świadczenia rehabilitacyjnego organ rentowy może żądać jego zwrotu zarówno przy braku prawa do świadczenia, jak i w przypadku wyłudzenia. Istotne jest pouczenie ubezpieczonego o braku prawa do pobierania świadczenia, przy zachowaniu wysokich wymogów co do sposobu formułowania pouczenia.

Tematyka: nienależne pobranie, świadczenie rehabilitacyjne, organ rentowy, pouczenie, wyłudzenie, odpowiedzialność, brak prawa, wiedza ubezpieczonego, pouczenie, wymogi, art. 84 ust. 2 SysUbSpołU

W przypadku nienależnego pobrania przez ubezpieczonego świadczenia rehabilitacyjnego organ rentowy
może zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy z 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2022 r.
poz. 1009; dalej: SysUbSpołU) skutecznie żądać jego zwrotu zarówno wówczas, kiedy prawo do świadczenia
nie przysługiwało, jak i w przypadku wyłudzenia świadczeń. W obu przypadkach fundamentem
odpowiedzialności jest wiedza ubezpieczonego.
Brak prawa do pobierania świadczenia
W przypadku nieprzysługiwania świadczenia ubezpieczony powinien zostać pouczony o braku prawa do jego
pobierania, przy czym niezbędne jest ustalenie, że zostało ono prawidłowo zrozumiane przez adresata. Nie można
bowiem zastosować art. 84 ust. 2 pkt. 1 i 2 SysUbSpołU bez ustalenia, że ubezpieczony rozumiał, iż wypłacona mu
kwota nie przysługuje. W przypadku pouczenia świadczy o tym dostarczony przekaz. Z tego względu w orzecznictwie
kładzie się nacisk na wysokie wymogi co do sposobu sformułowania pouczenia. Powinno być ono zrozumiałe dla
osoby, do której jest kierowane, nie może być abstrakcyjne i niekonkretne. Nie oznacza to jednak, że w razie
odpowiedniego pouczenia ubezpieczony zawsze będzie ponosił odpowiedzialność. Możliwe są wypadki, gdy ze
względu na szczególne okoliczności dotyczące jego osoby lub sytuacji w jakiej się znalazł, nie sposób uznać, że
pouczenie jest równoznaczne z posiadaniem świadomości co do braku uprawnień do wypłacanego świadczenia.
O rozeznaniu świadczeniobiorcy świadczy jego intencyjne działanie. Składanie nieprawdziwych zeznań lub
fałszowanie dokumentów, czy też inne przypadki wprowadzenia w błąd, wskazują na zamiar ubezpieczonego,
a w rezultacie, że posiada on wiedzę o braku prawa do świadczenia. Może się tak zdarzyć, że ubezpieczony działa
w okolicznościach wyjątkowych, w których jego zachowanie odbierane jako wprowadzanie w błąd, nie ma charakteru
intencyjnego. Wówczas konkluzja o stanie jego świadomości co do przysługiwania mu danej należności okazuje się
problematyczna. Jeśli uwarunkowania chorobowe umniejszały lub wyłączały możliwość zrozumienia pouczenia, to
nie doszłoby do wypełnienia dyspozycji z art. 84 ust. 2 pkt. 1 SysUbSpołU. Podobnie rodzaj i przebieg schorzenia
mogą być czynnikiem korygującym stan świadomości wnioskodawcy co do nieziszczenia się przesłanek do
świadczenia rehabilitacyjnego. W orzecznictwie przyjmuje się, że sąd powszechny nie może polemizować w sferze
wymagającej wiadomości specjalnych z wnioskami biegłego bez uzupełnienia stanowiska biegłych, którzy wydali
odmienne opinie, lub bez zasięgnięcia opinii innego biegłego. Ocena dotycząca kwestii medycznych wymaga
wiadomości specjalnych i musi znaleźć oparcie w dowodzie z opinii biegłych (zob. wyrok SN z 7.7.2005 r., II UK
277/04,
). Wprawdzie w ramach swobodnej oceny dowodów sąd nie tylko może, lecz także powinien uznać
opinię jednego biegłego za przekonującą, a opinię drugiego biegłego zdyskwalifikować, lecz nie może opierać się
wyłącznie na własnym przeświadczeniu oderwanym od specjalistycznej wiedzy medycznej. W żadnym wypadku
opinia biegłego, która nie przekonała sądu, nie może być weryfikowana, a zwłaszcza dyskwalifikowana, bez
posłużenia się wiedzą specjalistyczną (zob. wyrok SN z 19.12.1990 r., I PR 148/90,
).
Wprowadzenie w art. 84 ust. 2 pkt. 1 SysUbSpołU wymogu pouczenia łagodzi odpowiedzialność ubezpieczonych
względem reguł występujących w prawie cywilnym, w których obowiązek zwrotu występuje w przypadku
bezpodstawnego wzbogacenia (zob. postanowienie SN z 20.5.2020 r., II UK 69/19,
; wyrok SN z 6.9.2017 r.,
I UK 376/16,
). Oceny, czy świadczenie rehabilitacyjne zostało nienależnie pobrane, dokonuje się
według stanu wiedzy uprawnionego w chwili wypłaty świadczenia, a nie z uwzględnieniem okoliczności,
które nastąpiły po takiej wypłacie. Dlatego ubezpieczony nie jest zobowiązany do zwrotu świadczenia
rehabilitacyjnego wypłaconego mu w okresie, gdy nie posiadał ustalonego prawa np. do emerytury czy renty,
do której prawo przyznano mu za ten sam okres na mocy późniejszego orzeczenia sądowego. W prawie
ubezpieczeń społecznych nie ma bowiem podstawy prawnej, z której wynikałoby, że prawo do legalnie
zrealizowanego świadczenia z ubezpieczenia społecznego może być unicestwione lub „zastąpione” z mocą
wsteczną innym świadczeniem wskutek późniejszego prawomocnego wyroku sądowego, przyznającego
konkurencyjne świadczenie z ubezpieczenia społecznego. Nie ma więc obowiązku zwrotu świadczenia
rehabilitacyjnego pobranego zgodnie z prawem i w dobrej wierze, gdyż w trakcie jego pobierania było to świadczenie
należne z braku ówcześnie równoczesnego ustalenia np. prawa do renty. Późniejsze ustalenie wyrokiem sądowym
prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy z datą wsteczną, która przysługuje po zakończeniu pobierania
świadczenia rehabilitacyjnego, powinno być jurysdykcyjnie orzeczone z uwzględnieniem (odliczeniem) okresów
legalnie pobranego świadczenia rehabilitacyjnego. (zob. wyrok SN z 2.10.2018 r., I UK 248/17,
; wyrok SN
z 2.12.2009 r., I UK 174/09,
).
postanowienie SN z 20.5.2020 r., II UK 69/19,
; wyrok SN z 2.10.2018 r., I UK 248/17,
; wyrok SN
z 2.12.2009 r., I UK 174/09,
; wyrok SN z 7.7.2005 r., II UK 277/04,

Wprowadzenie w art. 84 ust. 2 pkt. 1 SysUbSpołU wymogu pouczenia łagodzi odpowiedzialność ubezpieczonych. Ubezpieczony nie jest zobowiązany do zwrotu świadczenia rehabilitacyjnego pobranego zgodnie z prawem i w dobrej wierze, gdy nie posiadał ustalonego prawa do innego świadczenia w okresie pobierania.