Wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe wykonane w stanie nagłym

Do ustalenia wysokości wynagrodzenia należnego świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej za świadczenie ponadlimitowe wykonane w stanie nagłym, nie ma zastosowania art. 19 ust. 4 ustawy z 27.8.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W takim wypadku wynagrodzenie ustala się w wysokości świadczenia uzyskiwanego na podstawie umowy – wynika z uchwały Sądu Najwyższego. Sp. z o.o. zawarła z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej świadczonej pacjentom z chorobami płuc. W trakcie trwania umowy, w jednym roku, doszło do przekroczenia limitu ustalonego w umowie w stosunku do 34 pacjentów, a wartość świadczeń ponad limit wynikający z umowy wyniosła ponad 183 tys. zł. Świadczenia udzielone tym pacjentom miały charakter świadczeń ratujących życie, zostały wykonane w warunkach nagłych. Gdy NFZ odmówił wypłaty wynagrodzenia ponad ustalone w umowie limity Sp. z o.o. wniosła pozew. Sąd I instancji uwzględnił powództwo, natomiast Sąd II instancji zmienił zaskarżony wyrok i oddalił powództwo. W uzasadnieniu wyroku stwierdzono, że świadczenie wykonane w warunkach przekraczających limit zawarty w umowie jest świadczeniem wykonanym bez umowy, co uzasadnia wniosek, że choć świadczeniodawcy przysługuje roszczenie o wynagrodzenie za wykonanie w stanie nagłym takich ponadlimitowych świadczeń, jednak zgodnie z art. 19 ust. 4 nie przedstawił jednak wyliczenia takich kosztów.

Tematyka: wynagrodzenie, świadczenie ponadlimitowe, stan nagły, umowa, NFZ, Sąd Najwyższy, uchwała, świadczeniodawca, opieka zdrowotna

Do ustalania wysokości wynagrodzenia należnego świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielenie
świadczenia opieki zdrowotnej za świadczenie ponadlimitowe wykonane w stanie nagłym, nie ma
zastosowania art. 19 ust. 4 ustawy z 27.8.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (t.j.: Dz.U. z 2018 r. poz. 1510 ze zm.; dalej jako: ŚOZŚrPubU). W takim wypadku
wynagrodzenie ustala się w wysokości świadczenia uzyskiwanego na podstawie umowy – wynika z uchwały
Sądu Najwyższego.
Stan faktyczny
„H.” Sp. z o.o. zawarła z Narodowym Funduszem Zdrowia (dalej jako: NFZ) umowę o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej świadczonej pacjentom
z chorobami płuc. W trakcie trwania umowy, w jednym roku, doszło do przekroczenia limitu ustalonego w umowie
w stosunku do 34 pacjentów, a wartość świadczeń ponad limit wynikający z umowy wyniosła ponad 183 tys. zł.
Świadczenia udzielone tym pacjentom miały charakter świadczeń ratujących życie, zostały wykonane w warunkach
nagłych.
Gdy NFZ odmówił wypłaty wynagrodzenia ponad ustalone w umowie limity „H.” Sp. z o.o. wniosła pozew. Sąd
I instancji uwzględnił powództwo, natomiast Sąd II instancji zmienił zaskarżony wyrok i oddalił powództwo.
W uzasadnieniu wyroku stwierdzono, że świadczenie wykonane w warunkach przekraczających limit zawarty
w umowie jest świadczeniem wykonanym bez umowy, co uzasadnia wniosek, że choć świadczeniodawcy przysługuje
roszczenie o wynagrodzenie za wykonanie w stanie nagłym takich ponadlimitowych świadczeń, jednak zgodnie z art.
19 ust. 4 ŚOZŚrPubU, w wysokości uzasadnionych kosztów ich udzielenia. Powód nie przedstawił jednak wyliczenia
takich kosztów.
Z uzasadnienia SN
Rozpoznający skargę kasacyjną zakładu opieki zdrowotnej Sąd Najwyższy przedstawił do rozstrzygnięcia składowi 7
sędziów zagadnienie prawne: Czy art. 19 ust. 4 ŚOZŚrPubU ma zastosowanie do ustalenia wysokości
wynagrodzenia należnego świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej
za świadczenia ponadlimitowe wykonane w stanach nagłych?
W orzecznictwie prezentowana jest wykładnia wyprowadzająca umowny charakter świadczeń ponadlimitowych
wykonanych w warunkach przymusu ustawowego z art. 56 KC, a w konsekwencji obowiązek uiszczenia
wynagrodzenia za te świadczenia obliczonego według zasad wynikających z umowy (zob. wyrok SN z 10.1.2014 r.,
I CSK 161/13; wyrok SN z 12.3.2009 r., V CSK 272/08). Wskazuje się też, że świadczenia ponadmilionowe
wykonywane w warunkach przymusu ustawowego mają z uwagi na treść art. 56 KC co prawda charakter umowny,
ale przepis ten nie przesądza o zakresie obowiązku finansowego NFZ, jako podmiotu zobowiązanego do zapłaty za
te świadczenia, ponieważ przepisem, który reguluje tę materię jest art. 19 ust. 4 ŚOZŚrPubU (zob. wyrok SN
z 27.8.2015 r., III CSK 455/14, OSNC-ZD Nr 2/2017 r., poz. 19).
W uzasadnieniu pytania prawnego wskazano, że przyjęciu, iż finansowanie świadczeń przekraczających limit
wynikający z umowy, wykonanych w ramach przymusu ustawowego, następuje na tych samych zasadach jak
finansowanie świadczeń wykonanych przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej, a więc w sposób wskazany w art. 19 ust. 4 ŚOZŚrPubU sprzeciwia się wykładnia językowa.
Podkreślono, że ustawodawca posłużył się, jako adresatami tej regulacji tylko dwoma pojęciami: podmiotu, który
zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i podmiotu, który nie zawarł umowy o udzielanie takich
świadczeń. Kryterium rozróżniającym adresatów tej normy, jest kryterium istnienia umowy a nie przekroczenia
umownej kwoty zobowiązania NFZ.
W uzasadnieniu pytania prawnego stwierdzono, że ratio legis unormowania objętego art. 19 ust. 4 ŚOZŚrPubU
było zapewnienie tym podmiotom, które nie zawarły umowy z NFZ uzyskania rekompensaty za świadczenia,
które są finansowane ze środków publicznych. Poszukiwanie motywu legislacyjnego dla przypisania
ustawodawcy zamiaru objęcia tą regulacją również świadczeń ponadlimitowych natrafia na trudności, argumentem
takim nie może być bowiem niewydolność finansowa systemu.
Zdaniem SN w składzie przedstawiającym pytanie prawne, wobec braku uregulowania skutków wykonania przez
podmiot leczniczy związany umową z NFZ ustawowego obowiązku udzielenia świadczenia ratującego zdrowie lub
życie w warunkach przekroczenia limitu umownego, zastosowanie art. 56 KC jest więc w pełni uzasadnione.
Z przepisu jasno wynika, że treść stosunku prawnego kształtują nie tylko postanowienia samej umowy, ale nadto

przepisy ustawy, ustalone zwyczaje i zasady współżycia społecznego. Wynikający z ustawy obowiązek udzielania
świadczenia opieki zdrowotnej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia został włączony do stosunku prawnego
wynikłego z umowy i stał się obowiązkiem umownym finansowanym przez NFZ ze środków publicznych. Oznacza to,
że umowne reguły jego udzielania nie odnoszą się wyłącznie do sfery wykonania usługi, ale również do sfery jej
rozliczenia. W rezultacie limity umowne ulegają wyłączeniu, ponieważ tak jak obowiązek udzielania takiego
świadczenia wyprzedza obowiązek udzielenia innych świadczeń zdrowotnych, tak obowiązek zapłaty wyprzedza
ograniczenia finansowe wynikające z umowy.
Podejmując uchwałę w składzie 7 sędziów Sąd Najwyższy wskazał, że NFZ jest podmiotem, który organizuje
wykonywanie określony zakres zadań publicznych na rzecz pacjentów, korzystających z usług świadczonych przez
zakłady opieki zdrowotnej. W uzasadnieniu wyjaśniono, że choć poziom usług musi być ustalony w sposób
uwzględniający możliwości finansowe systemu, to świadczenia ratujące życie i zabezpieczające przed rozstrojem
zdrowia, muszą być traktowane priorytetowo i zostać wykonane. W rezultacie podmioty świadczące te usługi powinny
być wynagradzane. W ocenie SN wykonanie umowy o świadczenie opieki zdrowotnej obejmuje, poza
zrealizowaniem postanowień ustalonych z NFZ, również wszystkie działania, które wpisują się w kontekst
realizacji obowiązków ustawowych i społeczno-gospodarczych.
Odnosząc się do określenia wysokości wynagrodzenia, Sąd Najwyższy podkreślił, że podmiot, który zawarł
umowę o świadczenia zdrowotne, wykonując świadczenia w celu ratowania życia i zdrowia ma obowiązek
utrzymywać ich jednolity standard, niezależnie od tego, czy dane świadczenie jest objęte ustalonym limitem,
czy też jest wykonywane po jego przekroczeniu. Z uwagi na fakt, że wynagrodzenie za świadczenia ustalone
w umowie została ustalone w trybie przetargu z uwzględnieniem wydatkowania pieniędzy publicznych należy
je uznać za określone w sposób racjonalny. W konsekwencji nie ma przesłanek, aby za świadczenia w celu
ratowania życia i zdrowia ponad ustalony limit wypłacać wynagrodzenie w kwocie innej niż świadczenia
wykonane w granicach limitu.
Uchwała SN (7) z 19.3.2019 r., III CZP 80/18

W uchwale SN z 19.3.2019 r. wskazano, że NFZ jest podmiotem, który organizuje wykonywanie określony zakres zadań publicznych na rzecz pacjentów, korzystających z usług świadczonych przez zakłady opieki zdrowotnej. Z uzasadnienia wyjaśniono, że choć poziom usług musi być ustalony w sposób uwzględniający możliwości finansowe systemu, to świadczenia ratujące życie i zabezpieczające przed rozstrojem zdrowia, muszą być traktowane priorytetowo i zostać wykonane. W rezultacie podmioty świadczące te usługi powinny być wynagradzane. W ocenie SN wykonanie umowy o świadczenie opieki zdrowotnej obejmuje, poza zrealizowaniem postanowień ustalonych z NFZ, również wszystkie działania, które wpisują się w kontekst realizacji obowiązków ustawowych i społeczno-gospodarczych. Odnosząc się do określenia wysokości wynagrodzenia, Sąd Najwyższy podkreślił, że podmiot, który zawarł umowę o świadczenia zdrowotne, wykonując świadczenia w celu ratowania życia i zdrowia ma obowiązek utrzymywać ich jednolity standard, niezależnie od tego, czy dane świadczenie jest objęte ustalonym limitem, czy też jest wykonywane po jego przekroczeniu. Z uwagi na fakt, że wynagrodzenie za świadczenia ustalone w umowie została ustalone w trybie przetargu z uwzględnieniem wydatkowania pieniędzy publicznych należy je uznać za określone w sposób racjonalny. W konsekwencji nie ma przesłanek, aby za świadczenia w celu ratowania życia i zdrowia ponad ustalony limit wypłacać wynagrodzenie w kwocie innej niż świadczenia wykonane w granicach limitu.