Wstrzymanie wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela

Tematyka: ubezpieczenia, odszkodowanie, wypłata, Fundusz Gwarancyjny, Ubezpieczeniowe, odpowiedzialność, likwidacja szkody, odsetki, opóźnienie, przeszkody, Sąd Apelacyjny

Spełnienie świadczenia w terminie późniejszym niż przewidziane w art. 14 ust. 1 ustawy z 2003 r.
o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze
Ubezpieczycieli Komunikacyjnych może być usprawiedliwione jedynie wówczas, gdy Fundusz powoła się na
istnienie przeszkód w postaci niemożliwości wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia
odpowiedzialności albo wysokości świadczenia, pomimo działań podejmowanych ze szczególną
starannością. Ratio legis wskazanego przepisu, podobnie jak i art. 817 KC, opiera się na uprawnieniu do
wstrzymania wypłaty odszkodowania w sytuacjach wyjątkowych, gdy istnieją niejasności odnoszące się do
samej odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości szkody. Ustanawiając krótki termin spełnienia
świadczenia ustawodawca wskazał na konieczność szybkiej i efektywnej likwidacji szkody ubezpieczeniowej
– orzekł Sąd Apelacyjny w Lublinie (I ACa 89/20)
Opis stanu faktycznego
Powodowie wnosili o zasądzenie tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w związku ze śmiercią ojca J.G.
w wypadku komunikacyjnym. W toku postępowania likwidacyjnego pozwany wypłacił każdemu z powodów tytułem
zadośćuczynienia pieniężnego po 9350 zł przyjmując 50% stopień przyczynienia się J.G. do wypadku.
Stanowisko SO
Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego na rzecz każdego z powodów po 40.650 zł z ustawowymi odsetkami za
opóźnienie od 4.8.2018 r. i oddalił dalej idące roszczenia powodów. Biorąc pod uwagę okoliczności sprawy oraz
kryteria, na podstawie których ustala się wysokość zadośćuczynienia pieniężnego, SO uznał za adekwatną do
stopnia krzywdy powodów kwotę 50.000 zł. Jednocześnie wskazał, że można mówić co najwyżej o 30%
przyczynieniu się zmarłego do zaistniałego zdarzenia. W piśmie z 3.8.2018 r. pozwany zażądał od powodów
dodatkowych informacji i dokumentów. Już w tej dacie znane były zatem wszystkie okoliczności mające wpływ na
rozmiar doznanej krzywdy i szkody.
Stanowisko SA
Sąd Apelacyjny zmienił częściowo zaskarżony wyrok w zakresie odsetek. Na wstępie wskazał, że wyrok jest
prawidłowy (mimo niespójności między uzasadnieniem a sentencją), gdyż w okolicznościach sprawy brak jest
podstaw do uznania, że poszkodowany przyczynił się do powstania szkody, co skutkuje brakiem podstaw do
zmniejszenia zasądzonej kwoty.
Natomiast w ocenie SA, uzasadniona jest apelacja w zakresie dotyczącym daty zasądzenia odsetek
ustawowych za opóźnienie. Zgodnie z art. 14 ust. 1 UbezpObowU, zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie
w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia
o szkodzie. Jest to przepis szczególny w stosunku do kodeksowych przepisów regulujących umowę ubezpieczenia,
określający datę wymagalności roszczenia. Przed postawieniem wierzytelności w stan wymagalności nie można
uznać, aby dłużnik pozostawał w opóźnieniu, co miałoby uzasadniać zasądzenie odsetek za opóźnienie na
podstawie art. 481 § 1 KC. Dlatego w świetle ustaleń faktycznych roszczenie powodów stało się wymagalne nie
wcześniej niż po upływie 30 dni od daty zgłoszenia roszczenia ubezpieczycielowi. Do zgłoszenia doszło 27.7.2018 r.,
zatem roszczenie stało się wymagalne od 28.8.2018 r. Z tych względów Sąd Apelacyjny zmienił zaskarżony wyrok
zasądzając odsetki od zasądzonych kwot zadośćuczynienia od tej daty.
Nie jest natomiast uzasadnione żądania apelacji zasądzenia odsetek dopiero od dnia wyrokowania przez Sąd
Okręgowy. Samo kwestionowanie przez pozwanego roszczeń powodów, nie zmienia oceny, że dłużnik
opóźniał się w wykonaniu zobowiązania, gdyż ostatecznie roszczenia uznane zostały za uzasadnione. Zatem
kwestionowanie roszczenia było bezzasadne. Tym samym pozwany poprzez zaniechanie ciążącego na nim
zobowiązania popadł w opóźnienie uzasadniające zasądzenie odsetek ustawowych za okres opóźnienia, zgodnie
z art. 481 § 1 KC.
Spełnienie świadczenia w terminie późniejszym niż 30 dni od daty zgłoszenia roszczenia ubezpieczycielowi
może być usprawiedliwione jedynie wówczas, gdy zakład ubezpieczeń powoła się na istnienie przeszkód
w postaci niemożliwości wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności albo
wysokości świadczenia, pomimo działań podejmowanych ze szczególną starannością. Ratio legis wskazanego
przepisu, podobnie jak i art. 817 KC, opiera się na uprawnieniu do wstrzymania wypłaty odszkodowania
w sytuacjach wyjątkowych, gdy istnieją niejasności odnoszące się do samej odpowiedzialności

ubezpieczyciela albo wysokości szkody. Ustanawiając krótki termin spełnienia świadczenia ustawodawca wskazał
na konieczność szybkiej i efektywnej likwidacji szkody ubezpieczeniowej.
Po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku ubezpieczyciel jako profesjonalista obowiązany jest do ustalenia
przesłanek swojej odpowiedzialności, czyli samodzielnego i aktywnego wyjaśnienia okoliczności wypadku
oraz wysokości powstałej szkody. Nie może też wyczekiwać na prawomocne rozstrzygnięcie sądu. Bierne
oczekiwanie ubezpieczyciela na wynik toczącego się procesu naraża go na ryzyko popadnięcia w opóźnienie lub
zwłokę w spełnieniu świadczenia odszkodowawczego. Rolą sądu w ewentualnym procesie może być jedynie
kontrola prawidłowości ustalenia przez ubezpieczyciela wysokości odszkodowania. Stanowiska tego nie
podważa pozostawienie przez ustawę zasądzenia zadośćuczynienia i określenia jego wysokości w pewnym zakresie
uznaniu sądu. Przewidziana w art. 445 § 1 i art. 448 KC możliwość przyznania przez sąd odpowiedniej sumy
tytułem zadośćuczynienia za krzywdę nie zakłada bowiem dowolności ocen sądu, a jest jedynie
konsekwencją niewymiernego w pełni charakteru okoliczności decydujących o doznaniu krzywdy i jej
rozmiarze.

Komentarz
Odsetki – jako świadczenie uboczne – należą się za samo opóźnienie w spełnieniu świadczenia, choćby wierzyciel
nie poniósł żadnej szkody i choćby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik nie ponosi
odpowiedzialności. Są zatem naturalną konsekwencją popadnięcia przez dłużnika w opóźnienie w wypłacie
odszkodowania bądź zadośćuczynienia. Stanowią one swoistą rekompensatę uszczerbku majątkowego w postaci
pozbawienia wierzyciela możliwości czerpania korzyści. W odniesieniu do należności pieniężnych można bowiem
zawsze przyjąć utratę procentu, na jaki mógłby ulokować otrzymaną w terminie kwotę.
Wstrzymywanie się zatem z wypłatą należnych kwot mimo szczególnych terminów ustawowych, po upływie których
należą się odsetki z tytułu opóźnienia, może być usprawiedliwione jedynie wówczas, gdy istnieją przeszkody
w postaci niemożliwości wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności albo wysokości
świadczenia, pomimo działań podejmowanych ze szczególną starannością ( art. 817 § 2 KC). Niewykazanie ich
świadczy o popadnięciu ubezpieczyciela w opóźnienie ze spełnieniem świadczenia. Jak słusznie bowiem
wskazuje Sąd Apelacyjny, po otrzymaniu zawiadomienia o zdarzeniu, ubezpieczyciel jako podmiot profesjonalny
obowiązany jest do niezwłocznego ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności, co wiąże się z aktywnym
wyjaśnianiem okoliczności oraz wysokości powstałej szkody. Bierne oczekiwanie ubezpieczyciela na wynik
toczącego się procesu naraża go na ryzyko popadnięcia w opóźnienie lub zwłokę w spełnieniu świadczenia
odszkodowawczego. Nawet bowiem ewentualny wyrok sądowy nie ma charakteru konstytutywnego, lecz
deklaratywny. Stąd ocena przyczyn niezachowania przez zakład ubezpieczeń terminu 30 dni powinna być
staranna, bowiem przesłanki uzasadnionego przekroczenia tego terminu nie są ustawowo zdefiniowane
i wymagają indywidualnej oceny. Sąd musi ocenić, czy ubezpieczyciel przeprowadził postępowanie likwidacyjne
w niezbędnym zakresie bez nieuzasadnionej zwłoki, z uwzględnieniem interesu poszkodowanego. Co więcej,
obowiązek udowodnienia istnienia okoliczności z art. 817 § 2 KC zgodnie z rozkładem ciężaru dowodu
obciąża ubezpieczyciela. Wskazać należy również, że przedłużenie powyższego terminu powinno być jako wyjątek
stosowane ściśle.

Wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 20.5.2020 r., I ACa 89/20

Wstrzymywanie się z wypłatą należnych kwot mimo szczególnych terminów ustawowych, po upływie których należą się odsetki z tytułu opóźnienia, może być usprawiedliwione jedynie wówczas, gdy istnieją przeszkody w postaci niemożliwości wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności albo wysokości świadczenia, pomimo działań podejmowanych ze szczególną starannością ( art. 817 § 2 KC). Niewykazanie ich świadczy o popadnięciu ubezpieczyciela w opóźnienie ze spełnieniem świadczenia.