Odpowiedzialność finansowa samorządów za stratę SPZOZ - częściowo niezgodna z Konstytucją RP

Trybunał Konstytucyjny orzekł, że odpowiedzialność finansowa samorządów za stratę SPZOZ wynikającą z wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących jest częściowo niezgodna z Konstytucją RP. Decyzja ta ma istotne konsekwencje dla samorządów w zakresie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, szczególnie dla samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.

Tematyka: Trybunał Konstytucyjny, SPZOZ, samorządy, finansowanie, straty, opieka zdrowotna, Konstytucja RP, równy dostęp, środki publiczne

Trybunał Konstytucyjny orzekł, że:
I. Artykuł 59 ust. 2 w zw. z art. 55 ust. 1 pkt 6 i art. 61 DziałLeczU oraz w związku z art. 38 ust. 1 ustawy
z 10.6.2016 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw w zakresie, w jakim
zobowiązuje jednostkę samorządu terytorialnego, będącą podmiotem tworzącym samodzielny publiczny
zakład opieki zdrowotnej, do pokrycia straty netto stanowiącej ekonomiczny skutek wprowadzania przepisów
powszechnie obowiązujących, które wywołują obligatoryjne skutki finansowe dla działania samodzielnego
publicznego zakładu opieki zdrowotnej, jest niezgodny z art. 167 ust. 4 w zw. z art. 166 ust. 2, art. 68 ust. 2
i art. 2 Konstytucji RP oraz nie jest niezgodny z art. 166 ust. 1 Konstytucji RP.
II. Przepis wymieniony w części I, w zakresie tam wskazanym, traci moc obowiązującą po upływie 18
(osiemnastu) miesięcy od dnia ogłoszenia wyroku w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej.
Opis stanu faktycznego
Pismem z 21.12.2016 r. Sejmiku Województw Mazowieckiego złożył w Trybunale Konstytucyjnym wniosek
o zbadanie zgodności art. 59 w zw. z art. 55 ust. 1 pkt 6 oraz art. 61 ustawy z 15.4.2011 r. o działalności leczniczej
(t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 2190 ze zm.; dalej jako: DziałLeczU) oraz w zw. z art. 38 ust. 1 ustawy z 10.6.2016 r.
o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r. poz. 960) w zakresie,
w jakim nakłada na samorząd województwa obowiązek finansowania z budżetu województwa świadczeń opieki
zdrowotnej zrealizowanych, zgodnie z obowiązującymi przepisami, w szczególności z art. 15 DziałLeczU, przez
samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, dla którego samorząd województwa jest organem tworzącym,
ponad limit świadczeń sfinansowanych na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, z art. 166 ust. 1 i 2
Konstytucji RP w zw. z art. 2 Konstytucji RP i w zw. z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, a także z art. 167 ust. 4
Konstytucji RP,
Z uzasadnienia TK
Trybunał Konstytucyjny po rozpoznaniu wniosku Sejmiku Województwa Mazowieckiego o zbadanie zgodności: art.
59 w zw. z art. 55 ust. 1 pkt 6 oraz art. 61 DziałLeczU oraz w związku z art. 38 ust. 1 ustawy z 10.6.2016 r. o zmianie
ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw „w zakresie, w jakim nakłada na samorząd
województwa obowiązek finansowania z budżetu województwa świadczeń opieki zdrowotnej zrealizowanych,
zgodnie z obowiązującymi przepisami, w szczególności z art. 15 DziałLeczU, przez samodzielny publiczny zakład
opieki zdrowotnej, dla którego samorząd województwa jest organem tworzącym, ponad limit świadczeń
sfinansowanych na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia”, z art. 166 ust. 1 i 2 w zw. z art. 2 i w zw.
z art. 68 ust. 2, a także z art. 167 ust. 4 Konstytucji RP orzekł, że:
I. Artykuł 59 ust. 2 w zw. z art. 55 ust. 1 pkt 6 i art. 61 DziałLeczU oraz w związku z art. 38 ust. 1 ustawy z 10.6.2016
r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw w zakresie, w jakim zobowiązuje jednostkę
samorządu terytorialnego, będącą podmiotem tworzącym samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, do
pokrycia straty netto stanowiącej ekonomiczny skutek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących, które
wywołują obligatoryjne skutki finansowe dla działania samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, jest
niezgodny z art. 167 ust. 4 w zw. z art. 166 ust. 2, art. 68 ust. 2 i art. 2 Konstytucji RP oraz nie jest niezgodny z art.
166 ust. 1 Konstytucji RP.
II. Przepis wymieniony w części I, w zakresie tam wskazanym, traci moc obowiązującą po upływie 18
(osiemnastu) miesięcy od dnia ogłoszenia wyroku w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej.
Ponadto postanowił na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 2 ustawy z 30.11.2016 r. o organizacji i trybie postępowania przed
Trybunałem Konstytucyjnym (Dz.U. z 2016 r. poz. 2072 ze zm.) umorzyć postępowanie w pozostałym zakresie.
Podstawowym przepisem zakwestionowanym przez Sejmik Województwa Mazowieckiego w sprawie o sygn. K 4/17
jest art. 59 ust. 2 DziałLeczU, zobowiązujący podmiot tworzący samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej
(s.p.z.o.z.), w tym przypadku – samorząd województwa, do pokrywania straty netto tego zakładu albo – jeżeli strata
nie może być pokryta – do likwidacji zakładu. Ocena konstytucyjna przepisu wymagała ustalenie, na kim – na
Państwie czy na jednostkach samorządu terytorialnego – ciąży obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej
gwarantowanych przepisami powszechnie obowiązującymi. Kwestionowany przez wnioskodawcę obowiązek

pokrycia straty netto s.p.z.o.z. przez organ tworzący w istocie oznacza bowiem obowiązek finansowania – z pewnym
opóźnieniem – z budżetu tegoż organu wskazanych świadczeń.
Trybunał wskazał, że art. 68 ust. 2 Konstytucji RP jest źródłem odpowiedzialność władzy publicznej za równy
dostęp obywateli do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Realizacja tej gwarancji wymaga
funkcjonowania mechanizmów pozwalających na gromadzenie, a następnie wydatkowanie na świadczenia
zdrowotne środków publicznych (wyrok TK z 7.1.2004 r., K 14/03). Stworzeniu tego mechanizmu służy ustawa
z 27.8.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz.
1373 ze zm.; dalej jako: ŚOZŚrPubU). W ustawie tej przyjęto, że środki przeznaczone na opiekę zdrowotną
gromadzone są w specjalnie utworzonej instytucji centralnej, Narodowym Funduszu Zdrowia, do którego wpływają
wszystkie składki płacone przez zobowiązanych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie
z art. 14 ŚOZŚrPubU, za zapewnienie środków publicznych na finansowanie dostępu do świadczeń opieki
zdrowotnej odpowiedzialni są właściwi ministrowie oraz NFZ. Ustawa ta w żadnym z przepisów nie przewiduje
prawnego obowiązku finansowania czy współfinansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez jednostki samorządu
terytorialnego.
Uwzględniając treść powołanych regulacji Trybunał stwierdził, że pełnienie funkcji podmiotu tworzącego dla s.p.z.o.z.,
także na poziomie regionalnym, nie oznacza, że finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej jest zadaniem własnym
jednostki samorządu terytorialnego.
Trybunał Konstytucyjny w toku postępowania badał, czy środki przekazywane przez NFZ s.p.z.o.z. utworzonym przez
jednostki samorządu terytorialnego są adekwatne do nałożonych przez nie zadań. W ocenie Marszałka Sejmu
i Prokuratora Generalnego, samorządy województwa nie mają żadnych nowych zadań w dziedzinie ochrony zdrowia,
a długi s.p.z.o.z. wynikają ze złego zarządzania i niegospodarności placówek leczniczych, za które odpowiedzialność
ponosi podmiot je tworzący. Wbrew temu stanowisku Trybunał wykazał, że koszt udzielania świadczeń stale wzrasta
na skutek wprowadzania nowych regulacji, głównie podnoszących wynagrodzenie personelu medycznego i poprawy
jakości opieki zdrowotnej. Akty prawne wprowadzające te zmiany nie zawierają oszacowania kosztów ich wdrożenia
i – w konsekwencji – nie pociągają za sobą odpowiedniej weryfikacji kontraktów wiążących NFZ ze
świadczeniodawcami, s.p.z.o.z. Ponadto, sposób rozliczania kontraktów przez NFZ nie gwarantuje refundacji
wszystkich świadczeń udzielanych przez s.p.z.o.z. zgodnie z obowiązującymi je przepisami (tzw. nadwykonania), co
znajduje potwierdzenie w sprawozdaniach pokontrolnych NIK. Poziom niedofinansowania nie zmniejszył się po
wprowadzeniu, mocą ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych, ryczałtowego wynagradzania świadczeniodawców, którzy przystąpili do
nowego systemu (tzw. sieć szpitali).
W ocenie TK, ciągłe i powszechne narastanie zadłużenia s.p.z.o.z. nie jest jedynie skutkiem nieudolności, braku
profesjonalizmu czy należytej staranności po stronie osób zarządzających tymi zakładami i nadzorującymi je, lecz ma
także przyczyny obiektywne, zewnętrzne, świadczące o wadach mechanizmu finansowania. W konsekwencji
Trybunał uznał, że zobowiązanie jednostki samorządu terytorialnego, będącej organem tworzącym samodzielny
publiczny zakład opieki zdrowotnej, do pokrycia straty netto, która jest ekonomicznym skutkiem stosowania
przepisów powszechnie obowiązujących wywołujących obligatoryjne skutki finansowe w zakresie kosztu świadczeń
opieki zdrowotnej – bez zapewnienia adekwatnego finansowania – jest niezgodne z art. 167 ust. 4 w zw. z art. 166
ust. 2 Konstytucji RP.
Obawa naruszenia art. 68 ust. 2 Konstytucji RP wiąże się przede wszystkim z wynikającym z art. 59 ust. 2 pkt
2 DziałLeczU obowiązkiem likwidacji s.p.z.o.z. w razie niespłacenia jego długów. W świetle art. 68 ust. 2
Konstytucji trudno zaakceptować unormowanie, które jako jedyną i wystarczającą przesłankę likwidacji
s.p.z.o.z. traktuje jego zadłużenie.
Z lekceważeniem przez prawodawcę kosztów wprowadzanych aktów wiąże się zarzut naruszenia art. 2 Konstytucji
RP przez stanowienie prawa pozornego, którego pełna realizacja jest niemożliwa. Narastające lawinowo zadłużenie
w służbie zdrowia dowodzi, że kolejne ustawy i rozporządzenia, wg założeń ustawodawcy wprowadzane w celu
poprawy sytuacji pacjentów i personelu medycznego, są aktami stanowionymi bez pokrycia.
Dalsze stosowanie kwestionowanego art. 59 ust. 2 DziałLeczU, który przerzuca na jednostki samorządu
terytorialnego stale rosnący koszt udzielania świadczeń opieki zdrowotnej bez zapewnienia środków na finansowanie
tej działalności, prowadzi do nieakceptowalnego konstytucyjnie stanu swego rodzaju „równości” w braku dostępu do
tych świadczeń (zob. Komunikat TK z 20.11.2019 r.).
Wyrok TK z 20.11.2019 r., K 4/17

Trybunał Konstytucyjny stwierdził, że obowiązek finansowania straty netto SPZOZ przez samorządy terytorialne, bez zapewnienia adekwatnego finansowania, jest niezgodny z Konstytucją RP. Decyzja ta podkreśla istotę równego dostępu do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz konieczność skutecznego gromadzenia i wydatkowania środków na ten cel.