Pokrycie kosztów zagranicznego leczenia

Pacjent, który uzyskał leczenie planowane w innym państwie członkowskim bez uprzedniej zgody instytucji właściwej, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia po spełnieniu warunków określonych w prawie Unii. Sprawa dotyczyła WO, obywatela Węgier, który stracił wzrok w jednym oku, a po diagnozie jaskry w drugim oku, poddał się zabiegowi okulistycznemu w RFN. Węgierskie organy odrzuciły wniosek o zwrot kosztów, argumentując brakiem uprzedniej zgody na leczenie planowane.

Tematyka: leczenie planowane, zwrot kosztów, Trybunał Sprawiedliwości, transgraniczna opieka zdrowotna, art. 20 rozporządzenia Nr 883/2004

Pacjent, który uzyskał leczenie planowane w innym państwie członkowskim bez uprzedniej zgody instytucji właściwej, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia po spełnieniu warunków określonych w prawie Unii. Sprawa dotyczyła WO, obywatela Węgier, który stracił wzrok w jednym oku, a po diagnozie jaskry w drugim oku, poddał się zabiegowi okulistycznemu w RFN. Węgierskie organy odrzuciły wniosek o zwrot kosztów, argumentując brakiem uprzedniej zgody na leczenie planowane.

Pacjent, który uzyskał leczenie planowane w innym państwie członkowskim bez uprzedniej zgody instytucji
właściwej, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia po spełnieniu warunków określonych w prawie Unii.
Stan faktyczny
W 1987 r. WO (obywatel Węgier) utracił w lewym oku wzrok. W 2015 r. zdiagnozowano u niego jaskrę prawego oka.
Opieka, którą go objęto w kilku węgierskich placówkach medycznych, nie przyniosła efektów. Dlatego WO
skontaktował się z lekarzem prowadzącym praktykę w RFN, który wyznaczył mu wizytę na dzień 17.10.2016 r. w celu
przeprowadzenia badania lekarskiego. W następstwie badania ten lekarz uznał, że aby uratować wzrok WO, zabieg
okulistyczny należy przeprowadzić w trybie pilnym. Zabieg został przeprowadzony z powodzeniem 18.10.2016 r.
Złożony przez WO wniosek o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej został oddalony przez węgierskie
organy, ponieważ zabieg okulistyczny stanowi leczenie planowane, w odniesieniu do którego WO nie uzyskał
uprzedniej zgody umożliwiającej dokonanie zwrotu.
Stanowisko TS
Pojęcie „leczenie planowane” i warunki pokrycia kosztów takiego leczenia
Trybunał stwierdził, że pojęcie „leczenie planowane” w rozumieniu art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (WE) Nr 883/2004 z 29.4.2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L
z 2004 r. Nr 166, s. 1) w zw. z art. 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009
z 16.9.2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia Nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L z 2009 r. Nr 284, s. 1), obejmuje leczenie, na które ubezpieczony
wyjeżdża do państwa członkowskiego innego niż państwo, w którym jest ubezpieczony lub w którym ma
miejsce zamieszkania, przy czym to leczenie obejmuje świadczenia rzeczowe określone w art. 20 ust. 1
rozporządzenia Nr 883/2004. Zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia Nr 883/2004 ubezpieczony udający się do
innego państwa członkowskiego w celu uzyskania w nim leczenia planowanego na warunkach przewidzianych w tym
rozporządzeniu jest zobowiązany do wystąpienia o zezwolenie właściwej instytucji. Art. 20 ust. 2 zd. 1
rozporządzenia Nr 883/2004 przyznaje ze swej strony ubezpieczonemu podlegającemu ustawodawstwu danego
państwa członkowskiego i posiadającemu zezwolenie, o które wystąpiono zgodnie z art. 20 ust. 1 tego
rozporządzenia, prawo do leczenia planowanego prowadzonego na rachunek instytucji właściwej przez instytucję
miejsca pobytu zgodnie z ustawodawstwem państwa członkowskiego, w którym opieka ta jest udzielana, tak jak
gdyby zainteresowany był ubezpieczony w tej ostatniej instytucji (wyrok TS z 5.10.2010 r., Ełczinow, C-173/09,
EU:C:2010:581, pkt 51).
W art. 20 ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Nr 883/2004 wymieniono dwa warunki, których spełnienie prowadzi do
powstania obowiązku udzielenia przez instytucję właściwą zgody, o którą wystąpiono na podstawie art. 20 ust. 1 tego
rozporządzenia. Pierwszy z tych warunków jest spełniony, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń
przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium ubezpieczony
zamieszkuje. Drugi warunek jest spełniony tylko wtedy, gdy leczenie planowane, któremu ma poddać się
ubezpieczony w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, nie może być
przeprowadzone w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, zważywszy na aktualny stan
zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg jego choroby, w państwie członkowskim miejsca
zamieszkania.
Prawo do zwrotu kosztów leczenia
W niniejszej sprawie Trybunał wskazał, że do instytucji właściwej należy, pod kontrolą sądu krajowego, zbadanie, czy
zostały spełnione obie przesłanki określone wyroku Ełczinow. Po pierwsze, należy ocenić, czy – biorąc pod uwagę
szczególne okoliczności związane ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń
o charakterze pilnym – ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody na pokrycie kosztów takiego
leczenia w innym państwie członkowskim lub, jeśli złożył taki wniosek o udzielenie zgody przed rozpoczęciem
leczenia, nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą tego wniosku. Po drugie, konieczne jest
sprawdzenie, czy spełnione zostały warunki pokrycia przez instytucję właściwą kosztów rozpatrywanego leczenia
planowanego na podstawie art. 20 ust. 2 zd. drugie rozporządzenia Nr 883/2004 (wyrok Ełczinow, pkt 45). Trybunał
stwierdził, że gdyby sąd odsyłający stwierdził, że te dwie przesłanki zostały spełnione WO byłby uprawniony do
uzyskania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu określonej kwoty.




Trybunał orzekł, że art. 20 rozporządzenia Nr 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia Nr 987/2009 w świetle
art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, że:
– opieka medyczna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce
zamieszkania, wyłącznie z jego woli, ze względu na to, że jego zdaniem opieka ta lub opieka o tym samym stopniu
skuteczności była niedostępna w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w terminie medycznie
uzasadnionym, jest objęta pojęciem „leczenia planowanego” w rozumieniu tych przepisów, wobec czego korzystanie
z takiego leczenia na warunkach przewidzianych w rozporządzeniu Nr 883/2004 podlega co do zasady wydaniu
zgody przez właściwą instytucję państwa członkowskiego miejsca zamieszkania;
– ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie
miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej zgodnie z art. 20 ust. 1
rozporządzenia Nr 883/2004, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia na warunkach przewidzianych w tym
rozporządzeniu, jeżeli:
– po pierwsze, między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego
leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały mu udzielone w tym państwie
członkowskim, do którego musiał się udać, ubezpieczony ten znajdował się ze względów związanych
w szczególności ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji
uniemożliwiającej mu wystąpienie do instytucji właściwej o udzielenie takiej zgody lub czekanie na decyzję tej
instytucji dotyczącą takiego wniosku, oraz
– po drugie, zostały ponadto spełnione pozostałe przesłanki pokrycia świadczeń rzeczowych na podstawie art. 20
ust. 2 zd. 2 tego rozporządzenia.
Do sądu odsyłającego należy dokonanie niezbędnych ustaleń w tym względzie.
Uprzednia zgoda
W art. 8 ust. 3 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24 z 9.3.2011 r. w sprawie stosowania praw
pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L z 2011 r. Nr 88, s. 45) przewidziano, że w odniesieniu
do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej
opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia Nr
883/2004, a jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent
wyraża inną wolę. W art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24/UE przewidziano, że państwo członkowskie ubezpieczenia
może uregulować system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie
z przepisami tego artykułu oraz art. 9. Jednakże w art. 8 ust. 1 uściślono, że system ten, w tym jego kryteria
i stosowanie tych kryteriów oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody, musi ograniczać się
do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie może stanowić środka
arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przemieszczaniu się pacjentów.
Trybunał orzekł, że:
– art. 56 TFUE i art. 8 ust. 2 ak. 1 lit. a) dyrektywy 2011/24/UE należy interpretować w ten sposób, że stoją one
na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które wyklucza – w przypadku braku uprzedniej zgody – zwrot,
w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów
konsultacji medycznej poniesionych w innym państwie członkowskim;
– art. 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24/UE należy interpretować w ten sposób, że stoją one na
przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które w przypadku gdy ubezpieczony nie był w stanie wystąpić
o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą złożonego wniosku ze
względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub wymagającej
znacznych nakładów opieki pozaszpitalnej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza
tym spełnione, wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu
ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów takiej opieki udzielonej mu w innym państwie
członkowskim.

Komentarz
W niniejszym wyroku TS odniósł się do kontrowersyjnej kwestii dotyczącej planowanego leczenia w innym państwie
członkowskim bez uprzedniej zgody właściwego organu oraz warunków pokrycia kosztów takiego leczenia.
Z dotychczasowego orzecznictwa TS wynika, że opieka medyczna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to,
w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, wyłącznie z jego woli, ze względu na to, iż jego zdaniem ta opieka
była niedostępna w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, jest objęta
pojęciem „leczenia planowanego” w rozumieniu art. 20 rozporządzenia Nr 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia
Nr 987/2009. Zatem korzystanie z takiego leczenia podlega wydaniu zgody przez państwo członkowskie miejsca
zamieszkania pacjenta. Jednakże Trybunał podkreślił, że nawet w takiej sytuacji ubezpieczony ma prawo do



uzyskania zwrotu kosztów poniesionych na to leczenie planowane od właściwej instytucji państwa pochodzenia, pod
warunkiem, iż zostaną spełnione kumulatywnie przesłanki określone w wyroku w sprawie Ełczinow, C-173/09,
. Przy czym w takiej sytuacji zwrot kosztów otrzymanych świadczeń nie może przekraczać zakresu
gwarantowanego w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa, w którym jest taki pacjent ubezpieczony.

Wyrok TS z 23.9.2020 r., Vas Megyei Kormányhivatal (Transgraniczna opieka zdrowotna), C-777/18, 








Wyrok Trybunału Europejskiego dotyczył kontrowersyjnej kwestii leczenia planowanego w innym państwie bez uprzedniej zgody. Ubezpieczony ma prawo do zwrotu kosztów, jeśli spełni określone warunki. Instytucja państwa pochodzenia musi zbadać, czy przesłanki wyroku Ełczinow zostały spełnione.