Odmowa pokrycia kosztów leczenia w innym państwie członkowskim

Leczenie niezgodne z przekonaniem religijnym ubezpieczonego może być podstawą uzyskania zgody na leczenie w innym państwie członkowskim na podstawie dyrektywy 2011/24. Sprawa syna A, który sprzeciwił się transfuzji krwi podczas operacji serca na Łotwie, skłoniła go do skorzystania z leczenia w Polsce. Trybunał Europejski analizował przepisy dotyczące zwrotu kosztów leczenia transgranicznego, wskazując na istotne różnice między reżimami zwrotu kosztów. Decyzja TS z 29.10.2020 r., Veselības ministrija, C-243/19, stanowi ważne rozstrzygnięcie w kontekście ochrony finansowej systemów zabezpieczenia społecznego.

Tematyka: Trybunał Europejski, zwrot kosztów leczenia, leczenie transgraniczne, dyrektywa 2011/24, ochrona finansowa, systemy zabezpieczenia społecznego, przekonania religijne pacjentów, odmowa zgody na leczenie, interpretacja przepisów unijnych

Leczenie niezgodne z przekonaniem religijnym ubezpieczonego może być podstawą uzyskania zgody na
leczenie w innym państwie członkowskim na podstawie dyrektywy 2011/24.
Stan faktyczny
Syn A, dotknięty wrodzoną wadą serca, musiał przejść operację na otwartym sercu. A, ubezpieczony w ramach
łotewskiego systemu opieki zdrowotnej, sprzeciwił się, ze względu na jego przynależność do Świadków Jehowy,
przeprowadzeniu podczas tej operacji transfuzji krwi. Ponieważ wykonanie tego typu operacji bez przeprowadzenia
transfuzji krwi nie było możliwe na Łotwie, A zwrócił się do łotewskiej Krajowej służby zdrowia o wydanie dla jego
syna formularza S2 uprawniającego do skorzystania z określonych planowanych świadczeń opieki zdrowotnej
w innym państwie członkowskim, tj. w Polsce. W związku z odmową wydania tego formularza A wniósł skargę do
sądu. Bez oczekiwania na rozstrzygnięcie sądu syn A przeszedł operację serca w Polsce.
Stanowisko TS
Uprzednia zgoda
Zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z 29.4.2004 r. w sprawie
koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L 166 z 2004 r., s. 1) ubezpieczony udający się do
innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu powinien, co do zasady, wystąpić o zgodę właściwej
instytucji. W art. 20 ust. 2 zd. 1 rozporządzenia Nr 883/2004 przyznano prawo do świadczeń rzeczowych udzielanych
na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z ustawodawstwem państwa
członkowskiego, w którym świadczenia są udzielane, tak jak gdyby zainteresowany był ubezpieczony w tej ostatniej
instytucji. W art. 20 ust. 2 zd. 2 wymieniono dwie przesłanki, których spełnienie nakłada na instytucję właściwą
obowiązek wydania uprzedniej zgody, o którą wniesiono na podstawie art. 20 ust. 1. Pierwsza przesłanka
wymaga, aby dane leczenie było jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa
członkowskiego, na którego terytorium ma miejsce zamieszkania ubezpieczony w ramach systemu
zabezpieczenia społecznego. Druga przesłanka jest spełniona, gdy leczenie, któremu ta osoba zamierza się
poddać w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, nie może,
zważywszy na aktualny stan zdrowia tej osoby i przebieg jej choroby, być przeprowadzone w terminie zwykle
niezbędnym dla uzyskania danego leczenia w państwie miejsca zamieszkania (wyrok TS z 9.10.2014 r., Petru,
C-268/13, EU:C:2014:2271, pkt 30). W niniejszej sprawie świadczenie zostało przewidziane przez łotewskie
ustawodawstwo, zatem pierwsza przesłanka ustanowiona w art. 20 ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Nr 883/2004 jest
w tym postępowaniu spełniona. Natomiast sporną kwestią jest spełnienia drugiej z tych przesłanek.
Trybunał stwierdził, że aby dokonać oceny, czy istnieje w danym państwie leczenie identyczne lub leczenie o tym
samym stopniu skuteczności, instytucja właściwa jest zobowiązana wziąć pod uwagę wszystkie okoliczności każdego
indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację medyczną pacjenta w chwili gdy ten ubiegał
się o zgodę, oraz w razie potrzeby stopień bólu lub rodzaj niepełnosprawności pacjenta, lecz również wcześniejszy
przebieg choroby (wyrok TS z 16.5.2006 r., Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, pkt 62). Trybunał stwierdził, że
w ramach przewidzianego w art. 20 rozporządzenia Nr 883/2004 systemu uprzedniej zgody bierze się pod uwagę
wyłącznie sytuację medyczną pacjenta, a nie jego osobiste wybory w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej.
W ocenie Trybunału w niniejszej sprawie nie istniały jakiekolwiek względy medyczne przemawiające za tym, aby syn
A nie mógł skorzystać z leczenia dostępnego na Łotwie.
Zwrot kosztów przewidziany w art. 7 dyrektywy 2011/24
Odnosząc się do celu związanego z koniecznością ochrony stabilności finansowej systemu zabezpieczenia
społecznego, Trybunał wskazał na istnienie różnicy systemowej między reżimem zwrotu kosztów ustanowionym
przez rozporządzenie Nr 883/2004, a reżimem zwrotu kosztów ustanowionym przez dyrektywę Parlamentu
Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9.3.2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece
zdrowotnej (Dz.Urz. UE L 88 z 2011, s. 45).
Trybunał stwierdził, że zwrot kosztów przewidziany w art. 7 dyrektywy 2011/24 może zostać poddany
podwójnemu ograniczeniu. Po pierwsze, jest obliczany w oparciu o taryfy mające zastosowanie do świadczeń
opieki zdrowotnej w państwie członkowskim ubezpieczenia. Po drugie, jeżeli poziom kosztów świadczeń opieki
zdrowotnej udzielonych w przyjmującym państwie członkowskim jest niższy niż poziom kosztów świadczeń opieki
zdrowotnej udzielonych w państwie członkowskim ubezpieczenia, ten zwrot nie przekracza rzeczywistych kosztów
otrzymanych świadczeń opieki zdrowotnej. Tym samym ze względu na to że zwrot kosztów tych świadczeń opieki

zdrowotnej na mocy dyrektywy 2011/24 jest poddany temu podwójnemu ograniczeniu, TS uznał, że system opieki
zdrowotnej państwa członkowskiego ubezpieczenia nie jest narażony na ryzyko ponoszenia nadmiernych kosztów
z tytułu pokrywania kosztów transgranicznego leczenia. Za taką wykładnią, zdaniem TS, przemawia ponadto motyw
29 dyrektywy 2011/24, który wyraźnie wskazuje, że pokrywanie kosztów leczenia nie może wpływać w istotny sposób
na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej. Zdaniem TS nie ma zatem, co do zasady, podstaw, aby
powoływać się na omawiany cel dla uzasadnienia odmowy wydania zgody przewidzianej w art. 8 ust. 1 dyrektywy
2011/24 w okolicznościach takich jak w rozpatrywanej sprawie.
Odnosząc się do celu związanego z utrzymaniem potencjału w zakresie leczenia lub kompetencji medycznych, TS
wskazał, że do sądu odsyłającego należy dokonanie oceny, czy łotewski system uprzedniej zgody wdrażający art.
8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 ogranicza się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do osiągnięcia tego celu,
w sytuacji gdy państwo członkowskie ubezpieczenia odmówiło pokrycia kosztów otrzymanego przez syna A
transgranicznego leczenia szpitalnego w wysokości równej kwocie, jaka zostałaby pokryta z tytułu
identycznych świadczeń udzielonych w tym państwie. A zatem, jeżeli sąd odsyłający stwierdzi, że tak nie jest,
łotewskie organy nie będą mogły uzależniać zwrotu kosztów tego leczenia w wysokości równej kwocie, jaka
zostałaby pokryta z tytułu identycznych świadczeń udzielonych w państwie członkowskim ubezpieczenia, od
uzyskania uprzedniej zgody, udzielonej zgodnie z art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) tej dyrektywy. Natomiast jeżeli ten
sąd uzna, że system uprzedniej zgody ogranicza się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do osiągnięcia
omawianego celu, TS wskazał, że art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten
sposób, iż ten ostatni przepis uwzględnia wyłącznie sytuację medyczną pacjenta.
Trybunał orzekł, że art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011/24 w zw. z art. 21 ust. 1 Karty należy
interpretować w ten sposób, że stoi on na przeszkodzie temu, by państwo członkowskie ubezpieczenia
pacjenta odmówiło mu wydania zgody, o której mowa w art. 8 ust. 1 tej dyrektywy, w sytuacji gdy w państwie
tym dostępne jest leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi żadnych wątpliwości, lecz
stosowana metoda leczenia jest niezgodna z przekonaniami religijnymi tego pacjenta, chyba że ta odmowa
jest obiektywnie umotywowana uzasadnionym celem polegającym na utrzymaniu potencjału w zakresie
leczenia lub kompetencji medycznych i stanowi właściwy oraz konieczny środek do osiągnięcia tego celu,
czego ustalenie należy do sądu odsyłającego.

Komentarz
Trybunał po raz kolejny w ostatnim czasie dokonał istotnej wykładni unijnych przepisów dotyczący uzyskania
uprzedniej zgody na leczenie w innym państwie członkowskim. W niniejszym wyroku odniósł się do kwestii, czy
ubezpieczony jest uprawniony do uzyskania zwrotu od krajowej służby zdrowia części lub całości kosztów operacji
przeprowadzonej w innym państwo członkowskim. Przy czym dotyczyło to sytuacji, gdy w tym państwie dostępne jest
leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi żadnych wątpliwości, ale stosowana metoda leczenia
jest niezgodna z przekonaniami religijnymi zainteresowanego.
Rozstrzygając w niniejszym wyroku TS przyjął istnienie dwóch reżimów zwrotu kosztów leczenia transgranicznego.
Odmiennie niż art. 20 ust. 2 rozporządzenia Nr 883/2004, art. 7 ust. 4 akapit pierwszy dyrektywy 2011/24 przewiduje,
że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub pokrywane bezpośrednio przez państwo członkowskie
ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez to państwo, gdyby ta sama opieka zdrowotna była
świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki
zdrowotnej. Dlatego Trybunał uznał, że w ramach systemu ustanowionego przez dyrektywę 2011/24 i w odróżnieniu
od sytuacji regulowanych przez rozporządzenie Nr 883/2004, państwo członkowskie ubezpieczenia nie będzie co do
zasady narażone, w przypadku leczenia transgranicznego, na dodatkowe obciążenie finansowe. Tym samym nie ma
podstaw, aby powoływać się na te przesłankę dla uzasadnienia odmowy wydania uprzedniej zgody. Trybunał
stwierdził, że taka odmowa wydania uprzedniej zgody, przewidzianej w art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24, ustanawia
odmienne traktowanie pośrednio oparte na religii. Trybunał w uzasadnieniu niniejszego wyroku szczegółowo
wskazał, jakie kryteria powinien wziąć pod uwagę sąd krajowy oceniając zgodność krajowych regulacji z dyrektywą
2011/24, w przypadku nieuwzględnienie przekonań religijnych pacjentów.
W niniejszym wyroku Trybunał natomiast podtrzymał swoje stanowisko, że druga przesłanka ustanowiona w art. 20
ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Nr 883/2004 odnosi się wyłącznie do badania stanu zdrowia pacjenta, historii
i prawdopodobnego rozwoju jego choroby, stopnia występującego u niego bólu lub charakteru jego
niepełnosprawności, a zatem nie wymaga uwzględnienia jego osobistych wyborów, związanych, np z religią,
w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej.

Wyrok TS z 29.10.2020 r., Veselības ministrija, C-243/19

Trybunał Europejski podkreślił, że system zwrotu kosztów leczenia transgranicznego zgodnie z dyrektywą 2011/24 nie naraża systemów opieki zdrowotnej na nadmierne obciążenia finansowe. W kontekście odmowy wydania zgody na leczenie, TS uznał, że ważne jest uwzględnienie przekonań religijnych pacjentów, ale nie można nimi uzasadniać odmowy leczenia medycznie koniecznego. Wyrok TS stanowi istotne wyjaśnienie dotyczące interpretacji przepisów unijnych w kontekście leczenia transgranicznego.