Opinia biegłego lekarza specjalisty kluczowa dla przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Północ w wyroku z 4.1.2021 r. podkreślił, że opinia biegłego lekarza specjalisty jest kluczowa dla rozstrzygnięcia w sprawach dotyczących niezdolności do pracy i przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Przedstawiono szczegółowy opis stanu faktycznego oraz decyzji związanych z wnioskami o świadczenie rehabilitacyjne, w tym konieczność przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego lekarza specjalisty.

Tematyka: opinia biegłego lekarza, specjalista, świadczenie rehabilitacyjne, niezdolność do pracy, decyzja sądu, wyrok sądu, zakwestionowanie opinii, dowód z opinii biegłego, kategoryczna opinia

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Północ w Warszawie w wyroku z 4.1.2021 r. przypomniał, że
rozstrzygnięcie w sprawie niezdolności do pracy (będącej przesłanką nabycia prawa do świadczenia
rehabilitacyjnego) wymaga wiadomości specjalistycznych, a tym samym przeprowadzenia dowodu z opinii
biegłego lekarza specjalisty. Jeżeli taka opinia jest logiczna, spójna, nie budzi wątpliwości z punktu widzenia
metodologii, poprawności, rzetelności i prawidłowości rozumowania, a ponadto jest kategoryczna
i przekonywująca, to nie ma podstaw dla prowadzenia dalszego postępowania dowodowego, w tym dalszych
opinii biegłych.
Stan faktyczny sprawy
19.2.2019 r. J. D. (dalej: Odwołujący) złożył odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział
w Warszawie (dalej: ZUS) z 11.1.2019 r. wnosząc o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez ustalenie, że Odwołującemu
przysługuje prawo do świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 100% podstawy wymiaru na okres od 4.11.2018 r.
do 18.1.2019 r. W odpowiedzi na odwołanie ZUS wniósł o jego oddalenie, zaś w uzasadnieniu wskazał, że
zaskarżona decyzja jest zasadna i została wydana w oparciu o orzeczenie komisji lekarskiej ZUS, która stwierdziła,
że Odwołujący się nie jest niezdolny do pracy oraz że brak jest okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do
świadczenia rehabilitacyjnego.
Odwołujący się skończył 64 lata. Z zawodu jest technikiem mechanikiem. Pracował jako kierowca, a do jego
obowiązków należało: wykonywanie kursów przekazu towarów, przeglądów samochodu i przygotowanie go do drogi
oraz branie udziału w załadunku i rozładunku samochodu ręcznie i siłą mięśni, a także przy pomocy ruchomych
wózków samojezdnych. 7.9.2017 r. Odwołujący się uległ wypadkowi przy pracy, w wyniku którego doszło do
uszkodzenia stożka rotatorów barku lewego, ścięgna mięśnia podłopatkowego oraz nadgrzebieniowego. Na skutek
ww. wypadku Odwołujący się przeszedł w 5.2.2018 r. operację - zabieg m.in. artroskopii barku lewego, naprawy
ścięgna mięśnia podłopatkowego i nadgrzebieniowego. W karcie informacyjnej leczenia szpitalnego wskazano okres
czasowej niezdolności do pracy od 4.2.2018 r. do 10.5.2018 r. oraz konieczność rozpoczęcia rehabilitacji po 4 - 6
tygodniach od operacji. W związku z powyższym Odwołujący się przebywał na zasiłku chorobowym przez 182 dni do
8.3.2018 r. Podczas wizyty kontrolnej 12.12.2018 r. odnotowano, że utrzymują się bolesność lewego stawu
barkowego przy ruchach oporowych, bóle nocne, a także, iż Odwołujący się wymaga dalszej rehabilitacji. Ponadto
wskazano na brak możliwości wykonywania pracy fizycznej. Odwołujący się otrzymał stosowną dokumentację
medyczną, w tym zaświadczenie od lekarza medycyny pracy, że konieczne jest przeniesienie do pracy na innym
stanowisku, z uwagi na brak możliwości dźwigania ciężarów powyżej 5 kg przez kolejne 6 miesięcy. Został
dopuszczony do pracy przez lekarza medycyny pracy od stycznia 2019 pod warunkiem ograniczenia podnoszenia
ciężarów.
12.1.2018 r. Odwołujący się złożył wniosek o przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Decyzją
z 28.2.2018 r. ZUS przyznał Odwołującemu się prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 9.3.2018 r. do
6.6.2018 r. w wysokości 90% podstawy wymiaru, a od 7.6.2018 r. do 6.7.2018 r. w wysokości 75% podstawy
wymiaru. Następnie decyzją zmieniającą z 23.3.2018 r. ZUS przyznał mu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za
okres od 9.3.2018 r. do 6.7.2018 r. w wysokości 100% wymiaru podstawy, zaś decyzją z 6.8.2018 r. na okres od
7.7.2018 r. do 3.11.2018 r. w wysokości 100% podstawy wymiaru.
18.10.2019 r. Odwołujący się złożył wniosek o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego za kolejny okres czasu,
począwszy od 4.11.2019 r. Komisja lekarska ZUS orzeczeniem z 27.12.2018 r. stwierdziła, że Odwołujący się nie jest
niezdolny do pracy, co wskazuje na brak okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia
rehabilitacyjnego. Stwierdziła, że aktualny stopień upośledzenia funkcji organizmu nie uzasadnia orzeczenia
niezdolności do pracy wg posiadanych kwalifikacji. Tym samym, Odwołujący się nie spełnia kryteriów ustalenia
uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego. Decyzją z 11.1.2019 r. ZUS odmówił Odwołującemu się prawa do
świadczenia rehabilitacyjnego od 4.11.2018 r. Powyższa decyzja stanowiła przedmiot kontroli SR.
Z uzasadnienia SR
SR w pierwszej kolejności wskazał na przepisy mające zastosowanie w rozpoznawanej sprawie, tj. art. 18 ust. 1 i 2
ustawy z 25.6.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
(t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133, dalej: ZasiłkiU), zgodnie z którym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje
ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub

rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres
niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.
Wobec faktu, że rozstrzygnięcie w sprawie wymagało wiadomości specjalistycznych postanowieniem z 4.4.2019 r.
SR dopuścił dowód z opinii biegłego lekarza specjalisty chirurga ortopedy celem ustalenia, czy Odwołujący się po
3.11.2018 r. odzyskał zdolność do pracy, czy był nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja
rokowałyby odzyskanie zdolności do pracy, a jeżeli tak, to po jakim okresie. W opinii z 19.8.2019 r. biegły ortopeda
wskazał, że po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej uznaje, że Odwołujący nie kwalifikował się do podjęcia
pracy zarobkowej fizycznej od 5.11.2018 r. Kwalifikował się do przedłużenia świadczenia rehabilitacyjnego od
6.11.2018 r. do 16.1.2019 r. Lekarz orzecznik ZUS nie zgodził się ze stwierdzeniem przez biegłego niezdolności do
pracy i wskazań do świadczenia rehabilitacyjnego we wskazanym okresie. W opinii uzupełniającej biegły ortopeda
podniósł, że ZUS w zarzutach nie podniósł żadnej argumentacji, do której mógłby się odnieść. Biegły podał, że
z dokumentacji medycznej wynika, iż po 5.11.2018 r. Odwołujący się był niezdolny do pracy fizycznej wykonywanej
wcześniej i taki stan nadal się utrzymuje. Wykonywanie ciężkiej pracy fizycznej w krótkim czasie po operacji
naprawczej lewego stawu barkowego doprowadziłoby do stanu sprzed operacji wykonanej 5.2.2018 r. Warunkiem
wykonania operacji było unikanie ciężkiej pracy fizycznej. Dlatego Skarżący od 17.1.2019 r. zatrudnił się do pracy
biurowej. Nie ma zatem podstaw do zmiany opinii z 19.8.2019 r. Organ rentowy wniósł o powołanie dowodu z opinii
innego biegłego ortopedy.
W przedmiotowej sprawie brak było jakichkolwiek podstaw do kwestionowania zasadności przedmiotowej opinii.
Biegły wydał opinię po przeprowadzeniu badania Odwołującego się. Znał przebieg jego leczenia, zapoznał się
z dokumentacją medyczną. Opinia główna wraz opiniami uzupełniającymi była logiczna, spójna, nie budziła
wątpliwości z punktu widzenia metodologii, poprawności, rzetelności i prawidłowości rozumowania.
Postanowieniem wydanym na rozprawie 4.1.2021 r. SR oddalił wniosek z opinii innego biegłego z zakresu chirurgii
ortopedii oraz wniosku o przesłuchanie świadków i stron uznając, że jest to wniosek, który tak naprawdę zmierza do
przedłużenia tego postępowania i nie wnosi nic nowego do sprawy poza tym, że ZUS się nie zgadza z opinią
biegłego. Zgodnie ze stanowiskiem orzecznictwa zaprezentowanym m.in. w wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie
z 12.2.2013 r., I ACa 980/12,
jeżeli opinia biegłego jest tak kategoryczna i tak przekonywająca, że sąd
określoną okoliczność uznaje za wyjaśnioną, to nie ma obowiązku dopuszczania dowodu z dalszej opinii
biegłych. Ponadto, samo niezadowolenie strony z treści opinii nie uzasadnia przeprowadzenia kolejnego
takiego dowodu. W niniejszej sprawie SR uznał sprawę za dostatecznie wyjaśnioną, opinia biegłego była
wyczerpująca, a łącznie z opiniami uzupełniającymi nie budziła żadnych zastrzeżeń. Jednocześnie SR przyjmując
wnioski biegłego nie widział podstaw do słuchania w sprawie świadków powołanych przez Odwołującego się czy
strony postępowania.
Rozstrzygnięcie SR
Mając na uwadze powyższe, SR na podstawie art. 47714 § 2 ustawy z 17.11.1964 r. Kodeks postępowania
administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1575) zmienił zaskarżoną decyzję przyznając Odwołującemu się prawo
do świadczenia rehabilitacyjnego od 4.11.2018 r. do 16.1.2019 r. w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Komentarz
Przedmiotem rozważań SR na tle rozpatrywanej sprawy było znaczenie opinii biegłego (tu: lekarza specjalisty
z zakresu chirurgii ortopedii) dla stwierdzenia niezdolności do pracy i przyznania na tej podstawie prawa do
świadczenia rehabilitacyjnego na wnioskowany okres i w określonej wysokości. SR wskazał, że przedmiotowe
ustalenia wymagają z jednej strony wiadomości specjalistycznych, z drugiej zaś wystarczające jest ich oparcie na
opinii jednego biegłego, z tym zastrzeżeniem, że jest ona jednoznaczna i kategoryczna. Strona jest uprawniona do
zakwestionowania takiej opinii, a w konsekwencji wnioskowania o powołanie dowodu z opinii innego biegłego (tu:
ortopedy), powinna jednak wskazać konkretne zarzuty, nie zaś jedynie niezadowolenie z treści tej opinii (jak miało to
miejsce w niniejszej sprawie).

Wyrok SR dla Warszawy Pragi-Północ w Warszawie z 4.1.2021 r. VI U 89/19

Wyrokiem z 4.1.2021 r. Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Północ przyznał Odwołującemu się prawo do świadczenia rehabilitacyjnego w określonym okresie i wysokości na podstawie jednoznacznej i kategorycznej opinii biegłego lekarza specjalisty. Rozstrzygnięcie to podkreśliło znaczenie wiadomości specjalistycznych oraz jednoznaczności opinii dla procesu sądowego.