Skierowanie na badanie profilaktyczne
- Prawo
praca
- Kategoria
skierowanie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Skierowanie na badanie profilaktyczne". Następnie należy wpisać datę wystawienia skierowania oraz dane prawne jednostki wystawiającej skierowanie, np. nazwę, adres i NIP. W wyznaczonym miejscu należy umieścić pieczątkę firmową oraz powtórzyć datę wystawienia skierowania. W polu "TYTUŁ DOKUMENTU" należy wpisać "Skierowanie na badanie profilaktyczne". Należy zaznaczyć rodzaj badania: okresowe, kontrolne lub inne. Jeśli zaznaczono "inne", trzeba podać powód badania w nawiasie. Należy wskazać podstawę prawną skierowania na badanie. Należy wpisać imię i nazwisko osoby kierowanej na badanie. Należy uzupełnić dane identyfikacyjne osoby kierowanej na badanie, takie jak PESEL, data urodzenia. Należy podać adres zamieszkania osoby kierowanej na badanie. Należy wpisać stanowisko pracy osoby kierowanej na badanie. W polach "INFORMACJA DODATKOWA" można wpisać dodatkowe informacje, np. o przebytych chorobach, urazach, alergiach, przyjmowanych lekach. Należy krótko opisać stanowisko służby i zakres wykonywanych czynności przez osobę kierowaną na badanie. W sekcji "EKSPOZYCJA NA CZYNNIKI SZKODLIWE I UCIĄŻLIWE ZWIĄZANE ZE ŚRODOWISKIEM SŁUŻBY" należy wymienić czynniki szkodliwe i uciążliwe, na które narażona jest osoba kierowana na badanie, podając ich wartość, czas narażenia, rodzaj, nazwę oraz wszelkie dodatkowe informacje. Jeśli jakieś pole nie dotyczy danej osoby, należy je pozostawić puste. Jeśli wyniki badań środowiska pracy były wykonywane, należy je wpisać w wyznaczonym miejscu. Jeśli nie były wykonywane, należy zaznaczyć odpowiednią opcję. W wyznaczonym miejscu należy złożyć podpis oraz podać stanowisko osoby podpisującej skierowanie.
- Dane
adres, czas, czynnik 1, czynnik 10, czynnik 11, czynnik 12, czynnik 13, czynnik 14, czynnik 15, czynnik 16, czynnik 17, czynnik 18, czynnik 19, czynnik 2, czynnik 3, czynnik 4, czynnik 5, czynnik 6, czynnik 7, czynnik 8, czynnik 9, dane identyfikacyjne, dane prawne, data, imię, informacja dodatkowa, nazwa, nazwisko, podpis, podstawa prawna, powód badania, rodzaj, stanowisko, stanowisko osoby podpisującej, wartość, wyniki badań
Skierowanie na badanie profilaktyczne to dokument upoważniający do przeprowadzenia określonych badań lekarskich. Wymagane informacje personalne oraz podstawa prawna są precyzyjnie określone, zapewniając kompleksową dokumentację medyczną.
[NAZWA DOKUMENTU]
z dnia [DATA] ([DANE PRAWNE])
[PIECZĄTKA] [DATA]
[TYTUŁ DOKUMENTU]
Rodzaj badania: okresowe kontrolne inne*
(* niepotrzebne skreślić) ([POWÓD BADANIA])
Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] kieruję na badanie lekarskie:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[DANE IDENTYFIKACYJNE]
[ADRES]
[STANOWISKO]
[INFORMACJA DODATKOWA]
[INFORMACJA DODATKOWA]
Krótki opis stanowiska służby i zakresu wykonywanych czynności ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
EKSPOZYCJA NA CZYNNIKI SZKODLIWE I UCIĄŻLIWE ZWIĄZANE ZE ŚRODOWISKIEM SŁUŻBY
1. [CZYNNIK 1] [WARTOŚĆ] i czas narażenia [CZAS]
2. [CZYNNIK 2] [WARTOŚĆ] i czas narażenia [CZAS]
3. [CZYNNIK 3]
4. [CZYNNIK 4]
5. [CZYNNIK 5]
6. [CZYNNIK 6]
7. [CZYNNIK 7]
8. [CZYNNIK 8] [RODZAJ] czas narażenia [CZAS] [INFORMACJA DODATKOWA]
9. [CZYNNIK 9] [CZAS] [INFORMACJA DODATKOWA]
10. [CZYNNIK 10] [NAZWA] czas narażenia [CZAS] [INFORMACJA DODATKOWA]
11. [CZYNNIK 11]
12. [CZYNNIK 12]
13. [CZYNNIK 13]
14. [CZYNNIK 14]
15. [CZYNNIK 15]
16. [CZYNNIK 16]
17. [CZYNNIK 17]
18. [CZYNNIK 18]
19. [CZYNNIK 19]
* Niewłaściwe skreślić.
** [INFORMACJA DODATKOWA]
Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane): [WYNIKI BADAŃ]
Nie były wykonywane.
[INFORMACJA DODATKOWA]
[PODPIS]
([STANOWISKO OSOBY PODPISUJĄCEJ])
2
Skierowanie na badanie profilaktyczne jest niezbędne dla zapewnienia odpowiedniej opieki zdrowotnej. Dokument ten określa szczegółowo rodzaj badania, podstawę prawną oraz informacje dodatkowe związane z procedurą medyczną.