Skierowanie na leczenie stomatologiczne

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania adresu placówki kierującej w lewym górnym rogu, a następnie daty wystawienia skierowania. W miejscu przeznaczonym na pieczątkę nagłówkową należy umieścić pieczątkę instytucji kierującej. W polu "RODZAJ LECZENIA" należy wpisać rodzaj leczenia, na które kierowana jest osoba. Następnie należy podać podstawę prawną wystawienia skierowania. W kolejnych polach należy wpisać imię i nazwisko osoby kierowanej, jej adres zamieszkania, rodzaj i numer dokumentu tożsamości. Należy określić status osoby kierowanej w instytucji kierującej oraz podać adres tej instytucji. Ponownie należy wpisać rodzaj leczenia oraz nazwę i adres instytucji, do której kierowana jest osoba. W polach "Zakres czegoś" oraz w kolejnych trzech polach "INFORMACJA" należy wpisać szczegółowe informacje dotyczące leczenia, np. rozpoznanie, zalecenia, planowany zakres leczenia. Należy podać numer telefonu kontaktowego do osoby kierowanej. W polu "Uwagi" można wpisać dodatkowe informacje, np. dotyczące stanu zdrowia pacjenta. Na koniec należy umieścić pieczątkę i podpis osoby kierującej wraz z podaniem stanowiska w dwóch miejscach przeznaczonych na podpisy. Należy skreślić niepotrzebny zwrot grzecznościowy "Pani" lub "Pan".
Dane: adres, data, identyfikator, imię, informacja, instytucja, nazwisko, numer identyfikatora, podstawa prawna, rodzaj leczenia, stanowisko, status, telefon

Skierowanie na leczenie stomatologiczne to oficjalny dokument wydawany na podstawie właściwej podstawy prawnej. Dokument kierowany jest do pacjenta zamieszkującego pod wskazanym adresem, posiadającego specjalny identyfikator. Skierowanie obejmuje konieczność przeprowadzenia określonego rodzaju leczenia w wskazanej placówce medycznej. Szczegółowy zakres oraz informacje dotyczące leczenia podane są w treści dokumentu.

[ADRES], dn. [DATA]

(pieczęć nagłówkowa [INSTYTUCJA])

SKIEROWANIE NA [RODZAJ LECZENIA]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

kieruję Panią/Pana*) [IMIĘ] [NAZWISKO]

zam. [ADRES]

[IDENTYFIKATOR]: [NUMER IDENTYFIKATORA]

[STATUS] w: [INSTYTUCJA]

[ADRES]

na [RODZAJ LECZENIA] do [INSTYTUCJA]

w [ADRES]

Zakres [CZEGOŚ]: [INFORMACJA]

[INFORMACJA]

Telefon kontaktowy do osoby kierowanej: [TELEFON]

Uwagi: [INFORMACJA]

[INFORMACJA]

........................................................... ...................................................................................

(pieczęć i podpis [STANOWISKO]) (pieczęć i podpis [STANOWISKO])

*) Niepotrzebne skreślić.

Skierowanie na leczenie stomatologiczne to oficjalny dokument kierowany do pacjenta, mający na celu umożliwienie przeprowadzenia koniecznego leczenia stomatologicznego. Dokument zawiera informacje o adresie placówki medycznej, w której ma odbyć się leczenie oraz dane kontaktowe do pacjenta. Skierowanie wymaga zatwierdzenia przez odpowiednią osobę właściwą instytucję medyczną.