Zgoda na implantację

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania rodzaju zabiegu w tytule dokumentu oraz w pierwszym akapicie. Następnie należy wpisać imię, nazwisko i dane identyfikacyjne pacjenta. W kolejnym kroku należy uzupełnić podstawę prawną, rodzaj zabiegu oraz specjalizację, imię i nazwisko lekarza przeprowadzającego zabieg. W wyznaczonym miejscu należy szczegółowo opisać zakres leczenia. Kolejno należy opisać planowany i zaakceptowany przez pacjenta projekt zabiegu. W kolejnych sekcjach należy wpisać szczegółowe dane dotyczące zabiegu. Następnie pacjent powinien zaznaczyć TAK/NIE przy odpowiednich rodzajach dokumentów/źródeł informacji oraz oświadczeniach, potwierdzając tym samym udzielenie wyczerpujących i prawdziwych informacji o swoim stanie zdrowia. Pacjent zobowiązuje się powiadomić pisemnie lekarza o wszelkich zmianach stanu zdrowia. Należy wyrazić zgodę na wymienione zgody oraz potwierdzić pouczenie o ryzyku związanym z odmową zgody na rekomendowane świadczenia. Konieczne jest uzupełnienie zaleceń pozabiegowych oraz informacji dotyczących ewentualnych ograniczeń. Pacjent powinien być poinformowany o konieczności natychmiastowej wizyty w przypadku niecodziennych odczuć w miejscu zabiegu. Należy wpisać datę przeprowadzonej rozmowy informacyjnej z pacjentem oraz temat rozmowy. Pacjent potwierdza zrozumienie zakresu i przebiegu leczenia, skutków ubocznych i ryzyka. Pacjent potwierdza świadomą decyzję o poddaniu się zabiegowi po rozważeniu wszystkich informacji. Należy uzupełnić informacje o ryzyku i możliwych powikłaniach. Pacjent oświadcza, że został pouczony o swoim stanie zdrowia, proponowanych metodach, następstwach ich zastosowania, wynikach leczenia, rokowaniu i okolicznościach związanych ze świadczeniami. W przypadku braku zrozumienia informacji pacjent zobowiązuje się do poinformowania o tym lekarza na piśmie. Należy uzupełnić informacje o badaniach i zaleceniach. Pacjent zapewnia o ujawnieniu wszystkich schorzeń i dolegliwości oraz przyjmowanych leków. Pacjent potwierdza, że zdaje sobie sprawę z wpływu postępowania pooperacyjnego na efekty leczenia i wymienia zalecenia pozabiegowe. Należy uzupełnić informacje o możliwości zmiany zakresu zabiegu oraz informacje czasowe dotyczące leczenia. Pacjent wyraża zgodę na wykonanie świadczeń przez lekarza prowadzącego, wpisując jego imię i nazwisko. Pacjent potwierdza otrzymanie dostępu do informacji o prawach pacjenta. Należy uzupełnić informacje o ewentualnych powikłaniach i kosztach zabiegu. Pacjent oświadcza, że lekarz przeprowadził z nim rozmowę objaśniającą i że nie ma dalszych pytań. Pacjent potwierdza zrozumienie oświadczeń i wyraża zgodę na przeprowadzenie zabiegu. Na końcu należy wymienić załączniki do dokumentu, a lekarz i pacjent (lub opiekun prawny/przedstawiciel ustawowy) składają podpisy i pieczątki.
Dane: dane identyfikacyjne, dane szczegółowe dotyczące zabiegu, data, imię, informacje czasowe dotyczące leczenia, informacje dotyczące możliwych ograniczeń, informacje o badaniach i zaleceniach, informacje o ewentualnych powikłaniach, informacje o kosztach, informacje o kosztach zabiegu, informacje o możliwości zmiany zakresu zabiegu, informacje o ryzyku i możliwych powikłaniach, nazwisko, oświadczenie, podstawa prawna, projekt zabiegu, rodzaj dokumentu/źródło informacji, rodzaj zabiegu, specjalizacja, temat rozmowy, zakres leczenia, zalecenia pozabiegowe, załączniki, zgody

Zgoda na implantację to dokument, który pacjent podpisuje wyrażając zgodę na konkretne zabiegi medyczne. Przedstawia plan leczenia oraz informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta. Oświadcza on także, że został poinformowany o ryzyku oraz konsekwencjach zabiegu.

Zgoda pacjenta na [RODZAJ ZABIEGU]

............................................... [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE]

Zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA] wyrażam zgodę na [RODZAJ ZABIEGU] przez [SPECJALIZACJA] [IMIĘ] [NAZWISKO].

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o poniżej wyszczególnionym zakresie leczenia. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

Planowany, zaakceptowany przez Pacjenta projekt zabiegu: .......................................................................................................................................................

[DANE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE ZABIEGU]: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia – zgodnie z:

– [RODZAJ DOKUMENTU/ŹRÓDŁO INFORMACJI] TAK/NIE – [RODZAJ DOKUMENTU/ŹRÓDŁO INFORMACJI] TAK/NIE – [OŚWIADCZENIE] TAK/NIE

O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić pisemnie lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że ww. dane są danymi poufnymi. Wyrażam zgodę na [ZGODY]. Oświadczam, że zostałem(-am) pouczony(-a) o wszelkich okolicznościach i ryzyku związanym z odmową zgody na rekomendowane świadczenia. [ZALECENIA POZABIEGOWE]:

[INFORMACJE DOTYCZĄCE MOŻLIWYCH OGRANICZEŃ]:

Proszę natychmiast zgłosić się na wizytę, jeśli wystąpią niecodzienne odczucia w miejscu zabiegu.

1. W dniu [DATA] została przeprowadzona rozmowa informacyjna z pacjentem/pacjentką na temat [TEMAT ROZMOWY].

2. Został mi wyczerpująco objaśniony zakres i przebieg zaplanowanego leczenia. Przedstawiono mi także w zrozumiałej formie ewentualne skutki uboczne i ryzyko.

3. Po rozważeniu wszystkich ważnych dla mnie informacji, zdając sobie sprawę z możliwych komplikacji, podejmuję świadomą decyzję o poddaniu się zabiegowi.

4. [INFORMACJE O RYZYKU I MOŻLIWYCH POWIKŁANIACH]

5. Oświadczam, że w sposób przystępny i dla mnie zrozumiały zostałem(-am) pouczony(- a) o:

a) moim stanie zdrowia i rozpoznaniu; b) proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych; c) dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania bądź zaniechania; d) możliwych wynikach leczenia oraz rokowaniu; e) wszelkich okolicznościach związanych z planowanymi świadczeniami medycznymi; f) skutkach i ryzyku związanym z odmową zgody na dane świadczenia.

6. W przypadku braku zrozumienia informacji przekazywanych mi (Pacjentowi) przez lekarza lub personel medyczny zobowiązuję się do złożenia lekarzowi prowadzącemu informacji o ww. braku zrozumienia na piśmie do wiadomości.

7. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o [INFORMACJE O BADANIACH I ZALECENIACH].

8. Zdając sobie sprawę, że mój ogólny stan zdrowia ma wpływ na efekty leczenia, zapewniam, że w mojej historii choroby ujawniłem(-am) wszystkie znane mi schorzenia i dolegliwości oraz przyjmowane aktualnie leki.

9. Wiem, że ostateczny wynik leczenia i jego trwałość w dużym stopniu uzależnione są od postępowania Pacjenta w okresie pooperacyjnym i później, a w szczególności od:

a) [ZALECENIA POZABIEGOWE]; b) [ZALECENIA POZABIEGOWE]; c) [ZALECENIA POZABIEGOWE].

10. [INFORMACJE O MOŻLIWOŚCI ZMIANY ZAKRESU ZABIEGU].

11. [INFORMACJE CZASOWE DOTYCZĄCE LECZENIA].

12. Wyrażam zgodę na wykonanie wyżej wymienionych świadczeń medycznych przez lekarza prowadzącego. [IMIĘ] [NAZWISKO].

13. Oświadczam, że otrzymałem dostęp do informacji o prawach Pacjenta.

14. [INFORMACJE O EWENTUALNYCH POWIKŁANIACH].

15. [INFORMACJE O KOSZTACH].

16. [INFORMACJE O KOSZTACH ZABIEGU].

Oświadczam, że lekarz przeprowadził dzisiaj ze mną rozmowę objaśniającą, podczas której otrzymałem(-am) odpowiedzi na wszystkie interesujące mnie zagadnienia. Nie mam żadnych dalszych pytań i nie potrzebuję dodatkowego czasu do namysłu. Oświadczam, że ww. oświadczenia są dla mnie w pełni zrozumiałe i składam je zgodnie z stanem faktycznym. Nie wnoszę zastrzeżeń ani uwag.

Świadom korzyści i ewentualnych komplikacji wyrażam zgodę na przeprowadzenie zabiegu w ww. planowanym zakresie.

Załączniki: – [ZAŁĄCZNIKI]; – [ZAŁĄCZNIKI]; – [ZAŁĄCZNIKI].

...................................................

podpis i pieczątka [SPECJALIZACJA]

................................................................... czytelny podpis pacjenta / opiekuna prawnego / przedstawiciela ustawowego pacjenta ...................................................................

Dokument Zgoda na implantację zawiera wyraźną zgodę pacjenta na przeprowadzenie zabiegu z uwzględnieniem wszystkich ryzyk i komplikacji. Podpis pacjenta oraz ewentualna pieczątka potwierdzają decyzję oraz zrozumienie informacji przedstawionych w dokumencie.