Zgoda na zabieg resekcji wierzchołka korzenia zęba

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Zgoda na zabieg resekcji wierzchołka korzenia zęba". Następnie pacjent powinien wpisać swoje imię, nazwisko oraz PESEL lub inny identyfikator. W polu "DZIEDZINA MEDYCYNY" należy wpisać "stomatologia". Pacjent powinien zaznaczyć odpowiednią opcję (TAK/NIE) odnośnie ankiety zdrowia, potwierdzając tym samym, czy informacje o jego stanie zdrowia zawarte są w załączniku, w dokumentacji pacjenta, czy też nie ma żadnych przeciwwskazań. Pacjent zobowiązany jest poinformować lekarza pisemnie o wszelkich zmianach stanu zdrowia. W miejscu przeznaczonym na opis leczenia należy szczegółowo opisać, na czym będzie polegał zabieg resekcji wierzchołka korzenia zęba. Należy wpisać imię i nazwisko lekarza przeprowadzającego zabieg. Pacjent powinien wpisać rodzaj znieczulenia, które zostanie zastosowane podczas zabiegu. W sekcji "Istota zabiegu" należy opisać istotę zabiegu resekcji wierzchołka korzenia zęba. W sekcji "Zalecenia przed zabiegiem" należy wypisać zalecenia, których pacjent powinien przestrzegać przed zabiegiem. Należy wymienić możliwe ryzyko i powikłania związane z zabiegiem resekcji wierzchołka korzenia zęba. Należy opisać konsekwencje zabiegu resekcji wierzchołka korzenia zęba. Pacjent powinien wpisać wszelkie znane mu przeciwwskazania dotyczące stanu zdrowia oraz przyjmowanych leków lub wpisać "brak", jeśli takich nie ma. Pacjent powinien wyrazić zgodę na wykonanie zdjęć radiologicznych i fotograficznych, zaznaczając odpowiednie pole. Należy wpisać całkowity koszt leczenia, zarówno cyfrą jak i słownie. Pacjent powinien podpisać oświadczenie, potwierdzając tym samym, że przeczytał, zrozumiał i zaakceptował warunki zgody. Należy podać przepisy prawne, na podstawie których sporządzana jest zgoda. Pacjent powinien jeszcze raz wpisać nazwę zabiegu. Pacjent powinien zaznaczyć, czy dołącza ankietę zdrowia oraz oświadczenie przedstawiciela ustawowego/opiekuna, jeśli dotyczy. Należy wpisać sygnaturę zdjęcia RTG, datę jego wykonania oraz zaznaczyć, czy zostało wykonane przed czy po zabiegu. Pacjent powinien złożyć podpis, lekarz powinien podbić i podpisać dokument, a personel lub świadek również powinien złożyć podpis. Na końcu należy wpisać miejscowość i datę. Pacjent powinien podpisać każdą stronę dokumentu, osobiście wpisać datę i miejscowość oraz wypełnić dane dotyczące stanu zdrowia, leków, przeciwwskazań i obaw.
Dane: data, data zdjęcia rtg, imię, imię lekarza, kwota, lista konsekwencji, lista powikłań, miejscowość, nazwisko, nazwisko lekarza, opis leczenia, opis zabiegu, pesel/identyfikator, pieczątka/podpis lekarza, podpis pacjenta, podpis świadka/personelu, przeciwwskazania, przepisy prawne, rodzaj znieczulenia, sygnatura, zalecenia przed zabiegiem

Zgoda na zabieg resekcji wierzchołka korzenia zęba to dokument, w którym pacjent wyraża zgodę na leczenie dentystyczne. Obejmuje on szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia, techniki zabiegu, kosztów leczenia oraz ryzyka powikłań. Pacjent potwierdza zrozumienie procedury i możliwych konsekwencji, a także akceptuje ewentualne zmiany koncepcji leczenia.

[NAZWA DOKUMENTU]

.......................................

[IMIĘ] [NAZWISKO] oraz [PESEL/IDENTYFIKATOR]

Wyrażam zgodę na leczenie z zakresu [DZIEDZINA MEDYCYNY].

Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji

pisemnie co do mojego stanu zdrowia - zgodnie z:

- ankietą zdrowia stanowiącą załącznik do niniejszego oświadczenia TAK/NIE

- ankietą zdrowia w dokumentacji pacjenta bez zmian TAK/NIE

- nie znam żadnych przeciwwskazań medycznych TAK/NIE

O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza

prowadzącego pisemnie. Przyjmuję do wiadomości, że ww. są danymi poufnymi.

Leczenie będzie polegać na: ...................................................................................................

Lekarz przeprowadzający [ZABIEG]: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o technice zabiegu i szczegółowo zaznajomiony(-a) z

całym przebiegiem proponowanego leczenia, a także o tym, że zabieg wykonywany będzie w

znieczuleniu .................................................................................................................................

Istota zabiegu

[OPIS ZABIEGU]

Zalecenia przed zabiegiem

[ZALECENIA PRZED ZABIEGIEM]

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o ryzyku i możliwości powikłań, takich jak:

[LISTA POWIKŁAŃ]

Konsekwencje [ZABIEGU]:

[LISTA KONSEKWENCJI]

Przeciwwskazania według wiedzy i obaw pacjenta dotyczące stanu zdrowia oraz

przyjmowanych leków proszę wypisać lub wpisać "brak"):

......................................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na wykonanie zdjęć radiologicznych i fotograficznych w zakresie

objętym leczeniem.

Koszty leczenia nie zawierają kosztów leków.

Całkowity koszt leczenia objętego niniejszą zgodą, który akceptuję, to kwota całkowita

[KWOTA], słownie: [KWOTA]

Powyższe zasady przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am), uzyskałem(-am) również

wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałem(-am)

poinformowany(-a) o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem leczenia

włącznie. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o ryzyku towarzyszącym innym metodom

leczenia i konsekwencjach wynikających z zaniechania leczenia. Rozumiem, że tak jak w

przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty leczenia nie są

zagwarantowane. Ponadto zabieg [ZABIEG] jest wykonywany w celu usunięcia

konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów.

Miałem(-am) możliwość swobodnego zadawania pytań i uzyskałem(-am) dodatkowe

wyjaśnienia.

Przyjmuję do wiadomości, że podczas zabiegu mogą wystąpić nowe okoliczności, które

należy uwzględnić i dlatego może zaistnieć konieczność zmiany koncepcji leczenia (zmiany

metody leczenia lub poszerzenia lub zmniejszenia zakresu). Rozumiem, że podczas

świadczenia medycznego komunikacja z lekarzem może być utrudniona, dlatego w przypadku

konieczności zmiany koncepcji leczenia, wyrażam żądanie kontynuowania leczenia przy

uwzględnieniu nowych okoliczności, a w przypadku konieczności poszerzenia zabiegu

zobowiązuję się do pokrycia związanych z tym kosztów zastosowanych procedur i zużytych

dodatkowych materiałów.

Zobowiązuję się do stosowania skutecznej higieny jamy ustnej oraz do wizyt kontrolnych

według zaleceń lekarza.

W związku z powyższym po zapoznaniu się i zrozumieniu treści powyższej zgody oraz

uzyskaniu jasnych i zrozumiałych dla mnie informacji dodatkowych zgodnie z [PRZEPISY PRAWNE] wyrażam zgodę na [ZABIEG] ...................................

Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie, w takim przypadku uczynię to pisemnie.

W załączeniu:

- ankieta zdrowia pacjenta dorosłego/nieletniego TAK/NIE

- oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta / opiekuna prawnego pacjenta

TAK/NIE

Niniejsze załączniki stanowią integralną część niniejszej zgody.

W celu prawidłowej diagnostyki wykonano / nie wykonano zdjęcie RTG [SYGNATURA]

(opisać jakie), w dniu [DATA] przed / po zabiegu, które stanowi integralną część

niniejszej zgody.

[PODPIS PACJENTA] [PIECZĄTKA/PODPIS LEKARZA]

[PODPIS ŚWIADKA/PERSONELU]

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

Informacja:

1. Każda strona ma zostać podpisana przez pacjenta w czytelny sposób.

2. Pacjent wpisuje datę i miejscowość osobiście.

3. Pacjent osobiście wypełnia dane dotyczące stanu zdrowia i leków oraz przeciwwskazań i

obaw.

Pacjent po zapoznaniu się z treścią zgody wyraża zgodę na zabieg resekcji wierzchołka korzenia zęba. Podpisując dokument, akceptuje koszty leczenia i konieczność stosowania higieny jamy ustnej. Zobowiązuje się również do informowania lekarza o ewentualnych zmianach zdrowotnych oraz do poddania się wizytom kontrolnym.