Zlecenie na badanie immunologiczne

Prawo

medyczne

Kategoria

zlecenie

Instrukcja

Należy wypełnić wszystkie pola w szablonie dokumentu "Zlecenie na badanie immunologiczne". W polu "NAZWA DOKUMENTU" należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Zlecenie na badanie immunologiczne". W polu "ZAŁĄCZNIK NR" należy wpisać numer załącznika, jeżeli dokument jest załącznikiem. W polu "WZÓR" należy wpisać oznaczenie wzoru dokumentu, jeżeli dotyczy. W polu "PODMIOT LECZNICZY" należy wpisać nazwę podmiotu leczniczego. W polu "JEDNOSTKA LUB KOMÓRKA ORGANIZACYJNA" należy wpisać nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej. W polu "Data wystawienia zlecenia" należy wpisać datę wystawienia zlecenia. W polu "Tryb wykonania badania" należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią opcję: "NORMALNY" lub "PILNY". W polu "NAZWA PRACOWNI" należy wpisać nazwę pracowni, do której kierowane jest zlecenie. W polu "ADRES" należy wpisać adres pracowni. W polu "Nazwisko i imię pacjenta/ciężarnej/matki" należy wpisać nazwisko i imię pacjenta. W polu "Numer PESEL" należy wpisać numer PESEL pacjenta. W polu "Płeć" należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią opcję: "K" lub "M". W przypadku braku numeru PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość w polu "SYGNATURA". W polu "Data urodzenia" należy wpisać datę urodzenia pacjenta. W przypadku pacjenta NN, należy podać numer księgi głównej lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny w polu "SYGNATURA". W sekcji specyficznej dla dokumentu należy uzupełnić informacje dotyczące ciąży, rodzaju badania, rozpoznania, wynikach badań, potencjalnych przyczynach alloimmunizacji, itp., jeżeli dotyczy. W polu "Rodzaj materiału do badania" należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiedni rodzaj materiału. W polu "Data i godzina wystawienia zlecenia" należy wpisać datę i godzinę wystawienia zlecenia. W polu "Data i godzina pobrania próbki krwi" należy wpisać datę i godzinę pobrania próbki krwi. W polu "Oznaczenie i podpis lekarza zlecającego badanie" należy wpisać imię, nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizację i numer prawa wykonywania zawodu lekarza zlecającego badanie oraz złożyć podpis. W polu "Oznaczenie i podpis osoby pobierającej krew" należy wpisać imię, nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizację i numer prawa wykonywania zawodu osoby pobierającej krew oraz złożyć podpis. W polu "Data i godzina przyjęcia próbki do badania" należy wpisać datę i godzinę przyjęcia próbki do badania. W polach oznaczonych gwiazdką, należy zapoznać się z dodatkowymi informacjami.

Dane

adres, data i godzina pobrania próbki krwi, data i godzina przyjęcia próbki do badania, data i godzina wystawienia zlecenia, data urodzenia, dodatkowe informacje, imię, jednostka lub komórka organizacyjna, nazwa dokumentu, nazwa pracowni, nazwisko, okres, oznaczenie i podpis lekarza zlecającego badanie, oznaczenie i podpis osoby pobierającej krew, pesel, podmiot leczniczy, płeć, rodzaj materiału do badania, sekcja specyficzna dla dokumentu, sygnatura, tryb wykonania badania, wzór, załącznik nr

Zlecenie na badanie immunologiczne jest dokumentem służącym do zlecenia badania immunologicznego, zawierającego szczegółowe informacje dotyczące pacjenta, rodzaju materiału do badania oraz daty i godziny pobrania próbki krwi. Przeznaczone jest dla podmiotów leczniczych oraz jednostek lub komórek organizacyjnych. Dokument ten umożliwia precyzyjne zlecenie i wykonanie badania w określonym trybie i terminie.

[NAZWA DOKUMENTU]

[ZAŁĄCZNIK NR]

[WZÓR]

[PODMIOT LECZNICZY]

[JEDNOSTKA LUB KOMÓRKA ORGANIZACYJNA]

Data wystawienia zlecenia: [OKRES]

Tryb wykonania badania*:

[CHECKBOX] NORMALNY [CHECKBOX] PILNY

Do [NAZWA PRACOWNI] w [ADRES]

Nazwisko i imię pacjenta/ciężarnej/matki: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Numer PESEL**: [PESEL]

Płeć*: [CHECKBOX] K [CHECKBOX] M

W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: [SYGNATURA]

Data urodzenia: [OKRES]

Jeżeli pacjent/kobieta NN – numer księgi głównej: [SYGNATURA] lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: [SYGNATURA]

[SEKCJA SPECYFICZNA DLA DOKUMENTU - np. informacje o ciąży, rodzaju badania, rozpoznaniu, wynikach badań, potencjalnych przyczynach alloimmunizacji, itp.]

Rodzaj materiału do badania*: [CHECKBOX] krew żylna na skrzep/EDTA

                                        [CHECKBOX] krew tętnicza na skrzep/EDTA

                                        [CHECKBOX] krew pępowinowa na skrzep/EDTA

Data i godzina wystawienia zlecenia:                  Data i godzina pobrania próbki krwi:

                                        (matki/dziecka/pacjenta)

 [OKRES]  godz. [OKRES]                      [OKRES]  godz. [OKRES]

Oznaczenie*** i podpis lekarza zlecającego       Oznaczenie*** i podpis osoby pobierającej

badanie: [IMIĘ] [NAZWISKO]                          krew: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Data i godzina przyjęcia próbki do badania:

 [OKRES]  godz. [OKRES]

* Właściwe zaznaczyć X. ([DODATKOWE INFORMACJE])

** ([DODATKOWE INFORMACJE])

*** Oznaczenie osoby zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.

Zlecenie na badanie immunologiczne pozwala precyzyjnie zlecić oraz zrealizować badanie immunologiczne, zawierając niezbędne informacje dotyczące pacjenta oraz procedury badania. Dokument ten ułatwia przeprowadzenie analizy krwi na obecność przeciwciał lub innych substancji immunologicznych, co jest istotne dla diagnostyki i leczenia różnych schorzeń.