Zlecenie zastosowania paszy leczniczej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zlecenie
- Instrukcja
W sekcji A, lekarz weterynarii wpisuje swoje imię, nazwisko, adres i dane kontaktowe. Następnie należy uzupełnić numer lub sygnaturę zlecenia oraz ewentualne dodatkowe dane lekarza. W polu 3 należy wpisać datę wystawienia zlecenia. W punkcie 4 lekarz weterynarii określa gatunek zwierząt i grupę technologiczną, dla których przeznaczona jest pasza lecznicza lub produkt pośredni oraz ilość w kilogramach. W punkcie 5 należy podać ilość, wiek i wagę zwierząt, a w punkcie 6 szczegółowe dane zwierząt. W punkcie 7 lekarz weterynarii wpisuje nazwę, adres i formę prawną firmy, dla której wystawia zlecenie, oraz imię, nazwisko i adres właściciela zwierząt. W punkcie 8 należy wpisać wskazania do zastosowania paszy leczniczej, w punkcie 9 czas podawania, a w punkcie 10 okres podawania. W punkcie 11, w tabeli, należy wyszczególnić produkty lub premiksy lecznicze wchodzące w skład paszy, podając ich nazwę, numer/serię, datę ważności, nazwę, adres i formę prawną firmy produkującej, imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za produkcję oraz adres, numer pozwolenia, ilość użytego produktu oraz nazwę, adres i formę prawną firmy dostarczającej produkt, imię, nazwisko i adres osoby odpowiedzialnej za dostawę. W punkcie 12 należy określić rodzaj paszy. W punkcie 13 należy podać procentowy udział lub dawkowanie produktów leczniczych w paszy. W punkcie 14 lekarz weterynarii wpisuje dodatkowe wskazania lub informacje, datę i okres ważności tych informacji. Na końcu sekcji A lekarz weterynarii składa podpis i stawia pieczęć. W sekcji B, wytwórca paszy leczniczej lub produktu pośredniego uzupełnia nazwę, adres i formę prawną swojej firmy, imię, nazwisko i adres osoby odpowiedzialnej. W punkcie 16 należy wpisać datę i miejsce/adres produkcji paszy, a w punkcie 17 datę wydania paszy. W punkcie 18 należy określić okres ważności paszy. W punkcie 19 wytwórca wpisuje swoje imię i nazwisko, a w punkcie 20 numer pozwolenia lub inne istotne informacje. W punkcie 21 wytwórca lub osoba upoważniona potwierdza wydanie paszy zgodnie ze zleceniem, składając podpis. W sekcji "dodatkowe informacje/objaśnienia" można wpisać wszelkie istotne uwagi. Należy skreślić frazę "pasza lecznicza" lub "produkt pośredni" w zależności od tego, czego dotyczy zlecenie.
- Dane
adres, czas podawania, dane zwierząt, data, data ważności, dodatkowe dane, dodatkowe informacje/objaśnienia, firma, forma prawna, gatunek zwierząt i grupa technologiczna, ilość, ilość paszy leczniczej/produktu pośredniego w kg, ilość/wiek/waga zwierząt, imię, kontakt, miejsce/adres, nazwa, nazwisko, numer pozwolenia, numer/informacje, numer/seria, numer/sygnatura, okres, okres ważności informacji, procentowy udział/dawkowanie, rodzaj paszy, wskazania, wskazania/informacje dodatkowe
Dokument "Zlecenie zastosowania paszy leczniczej" składa się z dwóch części, które wypełnia odpowiednio lekarz weterynarii oraz wytwórca paszy leczniczej lub produktu pośredniego. Zawiera szczegółowe sekcje dotyczące danych personalnych, zlecenia, identyfikacji produktów leczniczych, rodzaju paszy, udziału w dawkowaniu oraz dodatkowych wskazań i informacji. Dokument określa również okres oraz sposób podawania paszy.
ZLECENIE
A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii
1. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KONTAKT] 2. [NUMER/SYGNATURA]
[DODATKOWE DANE] 3. [DATA]
4. Zlecam zastosowanie paszy leczniczej/produktu pośredniego* dla ............................................................................................................
(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)
w ilości ......................................... kg
(ilość paszy leczniczej/produktu pośredniego* w kg)
5. [ILOŚĆ/WIEK/WAGA ZWIERZĄT] 6. [DANE ZWIERZĄT]
7. [FIRMA] [ADRES]
[FORMA PRAWNA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]
8. [WSKAZANIA] 9. [CZAS PODAWANIA] 10. [OKRES]
11. Identyfikacja [PRODUKTÓW/PREMIKSÓW] leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej/produktu pośredniego*:
Lp. a) [NAZWA] [NUMER/SERIA] [DATA] b) [FIRMA] [ADRES] c) [NUMER] d) [ILOŚĆ] e) [FIRMA] [ADRES]
[FORMA PRAWNA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]
[FORMA PRAWNA]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[ADRES]
12. [RODZAJ PASZY]
13. [PROCENTOWY UDZIAŁ/DAWKOWANIE]
14. [WSKAZANIA/INFORMACJE DODATKOWE]: [DATA] [OKRES]
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...........................................................................................
(podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie)
B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej/produktu pośredniego*
15. [FIRMA] [ADRES]
[FORMA PRAWNA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]
16. [DATA] [MIEJSCE/ADRES] 18. [OKRES]
17. [DATA]
19. [IMIĘ] [NAZWISKO] 20. [NUMER/INFORMACJE]
21. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej/produktu pośredniego* zgodnie ze zleceniem
.................................................................................................................
(podpis [WYTWÓRCY/OSOBY UPOWAŻNIONEJ])
* Niepotrzebne skreślić.
[DODATKOWE INFORMACJE/OBJAŚNIENIA]
Zlecenie to precyzyjny dokument zawierający kluczowe informacje o zastosowaniu paszy leczniczej dla określonego gatunku zwierząt. Dzięki wskazaniom lekarza weterynarii oraz wytycznym wytwórcy paszy, zapewnia odpowiednią identyfikację, dawkowanie i okres podawania. Bezpieczeństwo zwierząt jest priorytetem, a potwierdzenie wydania paszy kończy procedurę zgodnie z zaleceniami.