Zlecenie zastosowania paszy leczniczej

Prawo

medyczne

Kategoria

zlecenie

Instrukcja

W sekcji A, lekarz weterynarii wpisuje swoje imię, nazwisko, adres i dane kontaktowe. Następnie należy uzupełnić numer lub sygnaturę zlecenia oraz ewentualne dodatkowe dane lekarza. W polu 3 należy wpisać datę wystawienia zlecenia. W punkcie 4 lekarz weterynarii określa gatunek zwierząt i grupę technologiczną, dla których przeznaczona jest pasza lecznicza lub produkt pośredni oraz ilość w kilogramach. W punkcie 5 należy podać ilość, wiek i wagę zwierząt, a w punkcie 6 szczegółowe dane zwierząt. W punkcie 7 lekarz weterynarii wpisuje nazwę, adres i formę prawną firmy, dla której wystawia zlecenie, oraz imię, nazwisko i adres właściciela zwierząt. W punkcie 8 należy wpisać wskazania do zastosowania paszy leczniczej, w punkcie 9 czas podawania, a w punkcie 10 okres podawania. W punkcie 11, w tabeli, należy wyszczególnić produkty lub premiksy lecznicze wchodzące w skład paszy, podając ich nazwę, numer/serię, datę ważności, nazwę, adres i formę prawną firmy produkującej, imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za produkcję oraz adres, numer pozwolenia, ilość użytego produktu oraz nazwę, adres i formę prawną firmy dostarczającej produkt, imię, nazwisko i adres osoby odpowiedzialnej za dostawę. W punkcie 12 należy określić rodzaj paszy. W punkcie 13 należy podać procentowy udział lub dawkowanie produktów leczniczych w paszy. W punkcie 14 lekarz weterynarii wpisuje dodatkowe wskazania lub informacje, datę i okres ważności tych informacji. Na końcu sekcji A lekarz weterynarii składa podpis i stawia pieczęć. W sekcji B, wytwórca paszy leczniczej lub produktu pośredniego uzupełnia nazwę, adres i formę prawną swojej firmy, imię, nazwisko i adres osoby odpowiedzialnej. W punkcie 16 należy wpisać datę i miejsce/adres produkcji paszy, a w punkcie 17 datę wydania paszy. W punkcie 18 należy określić okres ważności paszy. W punkcie 19 wytwórca wpisuje swoje imię i nazwisko, a w punkcie 20 numer pozwolenia lub inne istotne informacje. W punkcie 21 wytwórca lub osoba upoważniona potwierdza wydanie paszy zgodnie ze zleceniem, składając podpis. W sekcji "dodatkowe informacje/objaśnienia" można wpisać wszelkie istotne uwagi. Należy skreślić frazę "pasza lecznicza" lub "produkt pośredni" w zależności od tego, czego dotyczy zlecenie.

Dane

adres, czas podawania, dane zwierząt, data, data ważności, dodatkowe dane, dodatkowe informacje/objaśnienia, firma, forma prawna, gatunek zwierząt i grupa technologiczna, ilość, ilość paszy leczniczej/produktu pośredniego w kg, ilość/wiek/waga zwierząt, imię, kontakt, miejsce/adres, nazwa, nazwisko, numer pozwolenia, numer/informacje, numer/seria, numer/sygnatura, okres, okres ważności informacji, procentowy udział/dawkowanie, rodzaj paszy, wskazania, wskazania/informacje dodatkowe

Dokument "Zlecenie zastosowania paszy leczniczej" składa się z dwóch części, które wypełnia odpowiednio lekarz weterynarii oraz wytwórca paszy leczniczej lub produktu pośredniego. Zawiera szczegółowe sekcje dotyczące danych personalnych, zlecenia, identyfikacji produktów leczniczych, rodzaju paszy, udziału w dawkowaniu oraz dodatkowych wskazań i informacji. Dokument określa również okres oraz sposób podawania paszy.

ZLECENIE

A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KONTAKT] 2. [NUMER/SYGNATURA]

   [DODATKOWE DANE] 3. [DATA]

4. Zlecam zastosowanie paszy leczniczej/produktu pośredniego* dla ............................................................................................................

(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)

w ilości ......................................... kg

(ilość paszy leczniczej/produktu pośredniego* w kg)

5. [ILOŚĆ/WIEK/WAGA ZWIERZĄT] 6. [DANE ZWIERZĄT]

7. [FIRMA] [ADRES]

   [FORMA PRAWNA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

8. [WSKAZANIA] 9. [CZAS PODAWANIA] 10. [OKRES]

11. Identyfikacja [PRODUKTÓW/PREMIKSÓW] leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej/produktu pośredniego*:

Lp. a) [NAZWA] [NUMER/SERIA] [DATA] b) [FIRMA] [ADRES] c) [NUMER] d) [ILOŚĆ] e) [FIRMA] [ADRES]

              [FORMA PRAWNA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

                             [FORMA PRAWNA]

                               [IMIĘ] [NAZWISKO]

                                 [ADRES]

12. [RODZAJ PASZY]

13. [PROCENTOWY UDZIAŁ/DAWKOWANIE]

14. [WSKAZANIA/INFORMACJE DODATKOWE]: [DATA] [OKRES]

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

...........................................................................................

(podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie)

B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej/produktu pośredniego*

15. [FIRMA] [ADRES]

   [FORMA PRAWNA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

16. [DATA] [MIEJSCE/ADRES] 18. [OKRES]

17. [DATA]

19. [IMIĘ] [NAZWISKO] 20. [NUMER/INFORMACJE]

21. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej/produktu pośredniego* zgodnie ze zleceniem

.................................................................................................................

(podpis [WYTWÓRCY/OSOBY UPOWAŻNIONEJ])

* Niepotrzebne skreślić.

[DODATKOWE INFORMACJE/OBJAŚNIENIA]

Zlecenie to precyzyjny dokument zawierający kluczowe informacje o zastosowaniu paszy leczniczej dla określonego gatunku zwierząt. Dzięki wskazaniom lekarza weterynarii oraz wytycznym wytwórcy paszy, zapewnia odpowiednią identyfikację, dawkowanie i okres podawania. Bezpieczeństwo zwierząt jest priorytetem, a potwierdzenie wydania paszy kończy procedurę zgodnie z zaleceniami.