Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne kontynuacja

Prawo

medyczne

Kategoria

zlecenie

Instrukcja

Dokument "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne kontynuacja" należy wypełnić w czterech częściach. W części pierwszej, wystawiającej zlecenie, należy wpisać unikalny numer identyfikacyjny pierwszego zlecenia na ten sam wyrób medyczny w polach sygnatury. Następnie należy uzupełnić dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL, okres, płeć, rodzaj i numer dokumentu tożsamości (paszport lub inny). W sekcji I.B. należy określić nazwę wyrobu medycznego, grupę porządkową, liczbę sztuk na miesiąc, okres zaopatrzenia (miesiąc i rok) oraz okres zaopatrzenia (liczba miesięcy od 1 do 12). Dane osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia, takie jak numer wykonywania zawodu, imię, nazwisko i podpis, należy umieścić w sekcji I.C. Część druga, weryfikacja zlecenia, jest dokonywana przez NFZ i drukowana przez osobę wystawiającą zlecenie. W tej części należy uzupełnić okresy oraz informacje dla pacjenta, a także potwierdzenie weryfikacji zlecenia wraz z okresem. Należy również ponownie wpisać numery sygnatur. W części trzeciej, realizacji zlecenia, świadczeniodawca wypełnia datę przyjęcia zlecenia do realizacji, zaznacza ewentualną częściową realizację i wpisuje okres realizacji zlecenia słownie. Dane świadczeniodawcy, takie jak firma, REGON, adres i numer umowy, należy umieścić w sekcji III.B. W sekcji III.C. należy potwierdzić posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, ewentualne uprawnienia dodatkowe i numer dokumentu potwierdzającego te uprawnienia, a także informacje o limicie finansowania. W czwartej części, potwierdzeniu wydania wyrobu medycznego, świadczeniodawca wypełnia kod wyrobu, nazwę wytwórcy i numer seryjny, liczbę wydanych sztuk, cenę detaliczną i ewentualny okres odbioru częściowego. Należy również podać kwoty: detaliczną, odpłatności i refundacji. W sekcji IV.B. świadczeniodawca potwierdza wydanie wyrobu medycznego datą, imieniem, nazwiskiem i podpisem. W ostatniej sekcji, IV.C., osoba odbierająca wyrób medyczny wpisuje swoje dane: imię, nazwisko, PESEL, rodzaj i numer dokumentu tożsamości (paszport lub inny), a następnie datę, imię, nazwisko i podpis.

Dane

adres, cena detaliczna, firma, grupa porządkowa, imię, informacje, jeżeli dotyczy, kod wyrobu, kwota, liczba na miesiąc, liczba wydanych sztuk, limit finansowania, limit wpływa na limit finansowania, nazwa wyrobu medycznego, nazwisko, numer dokumentu, numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, numer umowy, numer wykonywania zawodu, okres, okres odbiór częściowy, okres zaopatrzenia (1– 12), okres zaopatrzenia (format: mm-rrrr), osoba odbierająca, pesel, podpis, procent nfz w limicie finansowania, płeć, regon, rodzaj dokumentu, sygnatura, uprawnienia dodatkowymi lub innymi uprawnieniami, uprawnienia opieki zdrowotnej, weryfikacja, wytwórca i numer seryjny

Dokument 'Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne kontynuacja' zawiera szczegółowe informacje dotyczące wystawienia zlecenia, weryfikacji, realizacji oraz potwierdzenia wydania wyrobów medycznych. Znajdują się w nim dane pacjenta, wyrobu medycznego, informacje dla pacjenta oraz dane świadczeniodawcy. Dokument obejmuje również potwierdzenie weryfikacji zlecenia oraz odbioru wyrobu medycznego.

ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE PRZYSŁUGUJĄCE COMIESIĘCZNIE – KONTYNUACJA

IDENTYFIKACJA ZLECENIAUnikalny numer identyfikacyjny pierwszego zlecenia wystawionego na ten sam wyrób medyczny

[SYGNATURA]

[SYGNATURA]

CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

I.A. DANE PACJENTA[IMIĘ]                                                                              [NAZWISKO][PESEL]                                                             [OKRES]                                                         [Płeć][Rodzaj dokumentu]                                                                   [Numer dokumentu]□paszport □inny .........................................................................

I.B. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO[Nazwa] medycznego          [Grupa] porządkowa                  [Liczba] na miesiąc           [OKRES] zaopatrzenia (format: MM-RRRR)     [OKRES] zaopatrzenia (1– 12)

I.C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA[Numer] wykonywania zawodu      [IMIĘ] [NAZWISKO]                                                 [Podpis]

CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA (DOKONYWANA PRZEZ NFZ ZA POŚREDNICTWEM SERWISÓW INTERNETOWYCH LUB USŁUG INFORMATYCZNYCH NFZ – DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

II.A. INFORMACJE DLA PACJENTA[OKRES]                                                                                    [OKRES][Informacje]

II.B. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA[OKRES]    [Weryfikacja]

[SYGNATURA]

[SYGNATURA]

CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE WEDŁUG STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA DO REALIZACJI)

III.A. PRZYJĘCIE DO REALIZACJI ZLECENIA[OKRES]      □ częściowa realizacja zlecenia                                          [OKRES] realizacji zlecenia (słownie)

III.B DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE[FIRMA]                                                                                    [REGON][ADRES]                                                             [Numer umowy]

III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH[Uprawnienia] opieki zdrowotnej?         [Uprawnienia] dodatkowymi lub innymi uprawnieniami?            [Numer dokumentu] potwierdzającego uprawnienia dodatkowe□ TAK □ NIE      □ TAK - OŚWIADCZENIE                                    TAK   □ NIE       □[Limit] wpływa na limit finansowania?     [Limit] finansowania?                 [Limit] finansowania         [Procent] NFZ w limicie finansowania□ TAK □ NIE □ NIE DOTYCZY     □ TAK        □ NIE

CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.A. DANE DOTYCZĄCE WYDANEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)[Kod] wyrobu    [Wytwórca] i numer seryjny                 [Liczba] wydanych sztuk     [Cena] detaliczna            [OKRES] odbiór częściowy, jeżeli dotyczy[Kwota]                     [Kwota]                     [Kwota]

IV.B. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)[OKRES]                                                [IMIĘ] [NAZWISKO] [Podpis]

IV.C. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA)[Osoba]□ pacjent □ inna osoba odbierająca[IMIĘ]                                                            [NAZWISKO]                           [PESEL][Rodzaj dokumentu]                                [Numer dokumentu]□paszport □inny ........................................................................[OKRES]                                                [IMIĘ] [NAZWISKO] [Podpis]

Dokument 'Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne kontynuacja' to kompleksowy dokument dotyczący procesu zaopatrzenia w wyroby medyczne. Zawiera informacje o wystawieniu zlecenia, weryfikacji, realizacji oraz potwierdzeniach związanych z procesem. Dokument zapewnia pełną dokumentację operacyjną oraz informacyjną.