Zlecenie naprawy wyrobu medycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

zlecenie

Instrukcja

Dokument "Zlecenie naprawy wyrobu medycznego" należy wypełnić w czterech częściach. W części pierwszej, zatytułowanej "Zlecenie naprawy", instytucja zlecająca naprawę wpisuje dane pacjenta, takie jak imię, nazwisko, dane osobowe, oraz zaznacza odpowiedni dokument. Należy również podać adres pacjenta oraz informacje o uprawnieniu, wypełniając odpowiednie pola. W tej części należy także zawrzeć informacje dotyczące zlecenia naprawy oraz określić wyrób medyczny do naprawy, podając jego nazwę, sygnaturę i umiejscowienie. W części drugiej, "Weryfikacja zlecenia naprawy", instytucja weryfikująca zlecenie wpisuje wynik weryfikacji, okres oraz limit finansowania. Należy również uzupełnić informacje dotyczące praw pacjenta i przyczynę ewentualnej odmowy. W części trzeciej, "Realizacja zlecenia naprawy", świadczeniodawca realizujący naprawę wpisuje datę realizacji, swoje dane, adres oraz informacje dotyczące praw pacjenta. W tej części należy również odpowiedzieć na pytanie i uzupełnić ewentualne dodatkowe informacje. W czwartej części, "Wydanie wyrobu", świadczeniodawca wpisuje dane wyrobu, informacje o wydaniu oraz dane osoby odbierającej naprawiony wyrób. Należy podać imię, nazwisko, dane osobowe oraz zaznaczyć odpowiedni dokument osoby odbierającej. W każdej części należy uzupełnić identyfikator zlecenia. Należy pamiętać o podpisaniu i opieczętowaniu dokumentu w odpowiednich miejscach.

Dane

adres, dane, dane firmy, dane odbioru, dane osobowe, dane wyrobu, dokument, firma, imię, informacja, informacje, informacje o wydaniu, inna osoba odbierająca, limit finansowania, nazwisko, okres, określenie, opcja, osoba odbierająca, potwierdzenie weryfikacji zlecenia, prawa pacjenta, przyczyna, pytanie, sygnatura, umiejscowienie, uprawnienie, uzasadnienie, wydanie wyrobu, wynik weryfikacji, wyrób

Dokument 'Zlecenie naprawy wyrobu medycznego' zawiera informacje dotyczące zlecenia naprawy wyrobu medycznego oraz procedury związanej z weryfikacją, realizacją i wydaniem wyrobu. Znajdziesz tutaj także dane pacjenta, informacje o uprawnieniach, limitach finansowania oraz prawa pacjenta.

Załącznik nr 2

                                                                 WZÓR*

ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO

IDENTYFIKACJA ZLECENIA

Identyfikator zlecenia                                                                  [SYGNATURA]

 

CZĘŚĆ I. ZLECENIE NAPRAWY (WYPEŁNIA I DRUKUJE [INSTYTUCJA])

I.A. DANE PACJENTA

I.A.1 [IMIĘ]                                                               I.A.2 [NAZWISKO]

I.A.3 [DANE OSOBOWE]                                 I.A.4 [DANE]             I.A.5 [SYGNATURA]    I.A.6 [SYGNATURA]     I.A.7 [SYGNATURA]

 

I.A.8 [SYGNATURA]                                                                   I.A.9 [SYGNATURA]

□[DOKUMENT] □[DOKUMENT] □inny ...........................................................................

I.A.10 [ADRES]

I.AA. [UPRAWNIENIE]

I.AA.1 [SYGNATURA]                       I.AA.2 [SYGNATURA]

 

I.B. INFORMACJE

[INFORMACJA]

 

I.B.1 [INFORMACJA]

□ TAK

I.C. [OKREŚLENIE]

I.C.1 [WYRÓB]

I.C.1.1 [SYGNATURA]                                            I.C.1.2 [SYGNATURA]

I.C.1.3 [UMIEJSCOWIENIE]

□ [OPCJA] □[OPCJA] □nie dotyczy

I.C.1.4 [SYGNATURA] wraz z [UZASADNIENIE]

 

Identyfikator zlecenia                                                        [SYGNATURA]

 

CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA NAPRAWY (WYPEŁNIA I DRUKUJE [INSTYTUCJA])

II.A. WYNIK WERYFIKACJI

II.A.1 [SYGNATURA]            II.A.2 [SYGNATURA]

□ pozytywna □ negatywna

II.AA.1 [OKRES]            II.AA.2 [OKRES]

 

II.B. [LIMIT FINANSOWANIA]

II.B.1 [SYGNATURA]          II.B.2 [SYGNATURA]

II.B.3 [OKRES]

 

II.C. [PRAWA PACJENTA]

I.C.1 [SYGNATURA]    I.C.2 [SYGNATURA]

□ [OPCJA] □ dokument

II.D. [PRZYCZYNA]

 

II.E. [INFORMACJE]

 

.

 

II.F. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA

II.F.1 [OKRES]

Identyfikator zlecenia                                          [SYGNATURA]

 

CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY (WYPEŁNIA I DRUKUJE [ŚWIADCZENIODAWCA])

III.A. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY

III.A.1 [OKRES]

III.B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE NAPRAWY

III.B.1 [FIRMA]                                        III.B.2 [DANE FIRMY]

 

III.B.3 [ADRES]             III.B.4 [SYGNATURA]

III.C. [PRAWA PACJENTA]

III.C.1 [SYGNATURA]         III.C.2 [SYGNATURA]

□ [OPCJA] □ [OPCJA] □ dokument

III.C.3 [PYTANIE] III.C.4 [SYGNATURA]

□ TAK □ NIE

III.C.5 [SYGNATURA]                III.C.6 [SYGNATURA]

 

CZĘŚĆ IV. [WYDANIE WYROBU] (WYPEŁNIA I DRUKUJE [ŚWIADCZENIODAWCA])

IV.A. [DANE WYROBU]

IV.A.1 [SYGNATURA]

 

IV.A.2 [SYGNATURA]       IV.A.3 [SYGNATURA]          IV.A.4 [SYGNATURA]             IV.A.5 [OKRES]

 

IV.B. [INFORMACJE O WYDANIU]

IV.B.1 [OKRES]                     IV.B.2 [IMIĘ] [NAZWISKO]

 

IV.C. [DANE ODBIORU]

IV.C.1 Osoba odbierająca

□ pacjent □ inna osoba odbierająca

IV.C.2 [IMIĘ]           IV.C.3 [NAZWISKO]          IV.C.4 [DANE OSOBOWE]

 

IV.C.5 [SYGNATURA]                                    IV.C.6 [SYGNATURA]

□[DOKUMENT] □ inny

............................................................

IV.C.7 [OKRES]

Objaśnienia:

* [OBJAŚNIENIE EDYCJI]

 

[OBJAŚNIENIA]

Dokument 'Zlecenie naprawy wyrobu medycznego' obejmuje wszystkie niezbędne etapy związane z naprawą wyrobu medycznego, włącznie z weryfikacją, realizacją i wydaniem wyrobu. Zawiera także istotne informacje dotyczące uprawnień pacjenta i danych świadczeniodawcy.