Zobowiązanie do spłaty kosztów ochrony konsularnej repatriacja

Prawo: międzynarodowe
Kategoria: zobowiązanie
Instrukcja: Dokument należy wypełnić w języku polskim, angielskim i francuskim. W sekcji nagłówkowej należy wpisać nazwę dokumentu: "Zobowiązanie do spłaty kosztów ochrony konsularnej repatriacja". W nawiasach kwadratowych po nazwie zobowiązania należy wpisać krótki opis sytuacji, która spowodowała konieczność repatriacji oraz podstawę prawną zobowiązania. Należy podać imię i nazwisko osoby zobowiązującej się do spłaty w trzech językach. Następnie należy uzupełnić datę i miejsce urodzenia, numer paszportu, datę jego wydania oraz nazwę instytucji, która go wydała. Należy podać numer dowodu osobistego oraz numer w systemie zabezpieczenia społecznego, jeśli dotyczy. Należy wskazać państwo, którego rządowi zobowiązujemy się do spłaty kosztów, a także instytucję reprezentującą ten rząd. Należy określić cel repatriacji oraz lokalizację, do której ma ona nastąpić. Należy wymienić członków rodziny objętych repatriacją, jeśli dotyczy. W sekcji "Opłaty te to:" należy szczegółowo opisać wszystkie koszty, które mają zostać zwrócone, w tym koszty transportu, zakwaterowania, opieki medycznej itp., wyszczególniając ewentualny wkład własny. Należy również uwzględnić opłaty konsularne związane z repatriacją. W przypadku braku wkładu własnego lub innych opłat, należy skreślić odpowiednie pozycje zgodnie z instrukcją zawartą w szablonie. Należy podać aktualny adres osoby zobowiązującej się do spłaty. Na końcu dokumentu należy podać datę i złożyć podpis.
Dane: adres, cel, data, imię, instytucja, lokalizacja, nazwa dokumentu, nazwisko, numer, numer w systemie zabezpieczenia społecznego, opis, opis innych opłat, opis opłat konsularnych, opis opłaty 1, opis opłaty 2, opis opłaty 3, państwo, przepis prawny

Zobowiązanie do spłaty kosztów ochrony konsularnej repatriacja to dokument, który określa zobowiązanie do zwrotu kosztów związanych z ochroną konsularną repatriowanych osób. Osoba podpisująca dokument zobowiązuje się do spłaty wszystkich poniesionych kosztów na rzecz rządu. Oświadczenie to obowiązuje zgodnie z prawem danego państwa członkowskiego i dotyczy opłat związanych z realizacją określonego celu oraz lokalizacją. Dokument reguluje również udział w opłatach konsularnych oraz sposób ich uregulowania.

[NAZWA DOKUMENTU]

ZOBOWIĄZANIE DO SPŁATY KOSZTÓW OCHRONY KONSULARNEJ([OPIS]) – ([PRZEPIS PRAWNY])

UNDERTAKING TO REPAY COSTS OF CONSULAR PROTECTION ([OPIS]) — ([PRZEPIS PRAWNY])

ENGAGEMENT DE REMBOURSEMENT DES COÛTS DE PROTECTION CONSULAIRE ([OPIS]) – ([PRZEPIS PRAWNY])

Ja, (Pan/Pani) [IMIĘ] [NAZWISKO]I, (Mr/Ms) [IMIĘ] [NAZWISKO]Je soussigné(e), (M./Mme) [IMIĘ] [NAZWISKO]

urodzony(-a) w [ADRES] w [ADRES]born at [ADRES] in [ADRES]né(e) à [ADRES] [ADRES]

dnia [DATA]on [DATA]le [DATA]

posiadacz paszportu nr [NUMER] wystawionego w/ przez [INSTYTUCJA]holder of passport No [NUMER] issued at/ by [INSTYTUCJA]titulaire du passeport no [NUMER] délivré à//par [INSTYTUCJA]

dnia [DATA] i dowodu osobistego nr [NUMER]on [DATA] and ID No [NUMER]le [DATA] et de la carte d'identité no [NUMER]

oraz nr [NUMER] w systemie zabezpieczenia społecznego właściwego organu(w stosownych przypadkach/odpowiednich przypadkach)and Social security No [NUMER] and competent authority (if applicable/where relevant)ayant pour n° de sécurité sociale [NUMER] et autorité compétente (s'il y a lieu/le cas échéant)

niniejszym zobowiązuję się spłacić na żądanie Rządowi [PAŃSTWO]hereby undertake to repay on demand to the Government of [PAŃSTWO]m'engage à rembourser sur demande au gouvernement de [PAŃSTWO]

zgodnie z obowiązującym w tym państwie członkowskim prawem równowartość wszystkichkwot zapłaconych w moim imieniu lub pożyczonych mi przez urzędnika konsularnegoin accordance with the national law of that Member State the equivalent of all costs as paidon my account or advanced to me by the consular officerconformément à la législation nationale de cet État membre, l'équivalent de tout montant quiaura été payé pour mon compte ou qui m'aura été avancé par l'agent consulaire

Rządu w [INSTYTUCJA]of the Government at [INSTYTUCJA]du gouvernement de à [INSTYTUCJA]

na potrzeby lub w związku z [CEL] do [LOKALIZACJA]for the purpose of, or in connection with, the [CEL] to [LOKALIZACJA]en vue ou à l'occasion de mon [CEL] [LOKALIZACJA]

mnie samego i towarzyszących mi członków mojej rodziny, oraz zapłacić wszelkie należneopłaty konsularne odnoszące się do [CEL].of myself and the members of my family accompanying me, and to pay all appropriateconsular fees in respect of the [CEL].et de celui des membres de ma famille qui m'accompagnent à et à payer tous les droitsconsulaires afférents à ce [CEL].

Opłaty te to:These are:Il s'agit des sommes suivantes:

(i) (*) [OPIS OPŁATY 1] [OPIS OPŁATY 2] [OPIS OPŁATY 3] POMNIEJSZONE o mój udział własny LESS the contribution made by me MOINS ma contribution

[OPIS OPŁAT KONSULARNYCH]

(ii) (*) [OPIS INNYCH OPŁAT]

Mój adres (**) [ADRES]My address (**) [ADRES] is:Mon adresse (**) [ADRES] est:

DATA [DATA] PODPIS [IMIĘ] [NAZWISKO]DATE [DATA] SIGNATURE

(*) [INSTRUKCJA DOTYCZĄCA SKREŚLENIA](**) [INSTRUKCJA DOTYCZĄCA ADRESU]

Deklaracja o spłacie kosztów ochrony konsularnej repatriacji określa zobowiązanie do pokrycia wszelkich kosztów związanych z ochroną konsularną, dotyczących repatriacji oraz powiązanych celów i lokalizacji. Osoba podpisująca dokument zobowiązuje się do pełnego zwrócenia poniesionych wydatków, z uwzględnieniem udziału własnego. Dokument precyzyjnie określa opłaty oraz adres do korespondencji.