Zbiorcze Zestawienie Recept Refundowanych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zestawienie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia danych podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń, wpisując nazwę firmy i adres w wyznaczonym miejscu. Następnie należy powtórzyć adres firmy oraz wpisać sygnaturę apteki w odpowiednich polach. W części A zestawienia, należy wpisać okres, za który sporządzany jest raport, a także nazwę oddziału firmy. W tabeli w części A, dla każdej pozycji, należy wpisać typ recepty, rodzaj uprawnień pacjenta, liczbę pozycji leków na recepcie, wartość leków zrealizowanych na podstawie recepty, opłatę wniesioną przez pacjenta oraz kwotę podlegającą refundacji. Sumaryczną liczbę recept należy wpisać w ostatnim wierszu tabeli w polu "Razem" w kolumnie "Liczba pozycji leków". Kwotę do zapłaty należy wpisać słownie pod tabelą. Datę sporządzenia zestawienia należy wpisać w wyznaczonym miejscu. Właściciel apteki powinien podpisać się pod zestawieniem, podając imię i nazwisko. Jeżeli właścicielem nie jest kierownik apteki, to kierownik również powinien się podpisać. Część B zestawienia wypełnia się analogicznie do części A, ale dotyczy ona osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji. W części B należy również uzupełnić okres, za który sporządzany jest raport, nazwę oddziału firmy, dane w tabeli oraz kwotę do zapłaty słownie. Pod tabelą w części B, właściciel apteki powinien podpisać się pod zestawieniem, podając imię i nazwisko. Jeżeli właścicielem nie jest kierownik apteki, to kierownik również powinien się podpisać. Należy pamiętać, że do Funduszu przekazywana jest tylko wypełniona część zestawienia (A lub B). W przypadku korekty poprzedniego zestawienia, należy dodać "- korekta" w tytule tabeli. Sygnaturę apteki należy utworzyć zgodnie z instrukcją zawartą w objaśnieniach, używając numeru REGON i dodatkowych cyfr identyfikujących aptekę, jeżeli jest to konieczne.
- Dane
adres, data, firma, imię, kwota, liczba, nazwisko, okres, opłata, rodzaj uprawnień, sygnatura, typ recepty, wartość
Zbiorcze Zestawienie Recept Refundowanych to dokument skupiający informacje o realizacji świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych. Zawiera szczegółowe zestawienia leków i wyrobów medycznych refundowanych w określonym okresie, wraz z danymi o wartości, liczbie pozycji leków i kwotach opłat oraz refundacji. Dokument zawiera także oświadczenia i podpisy właściciela oraz kierownika apteki. Część A dotyczy realizacji świadczeń dla świadczeniobiorców, a część B dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.
Podmiot zobowiązany .........................................................................................
do finansowania świadczeń ze środków publicznych: ([FIRMA] i [ADRES])
......................................................................................... .........................................................................................
Adres: [ADRES] .........................................................................................
([SYGNATURA])
.........................................................................................
I. ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT NA LEKI I WYROBY MEDYCZNE
PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI - KOREKTA* - NR [SYGNATURA]
CZĘŚĆ A
zrealizowanych w okresie od [OKRES] do [OKRES]
w Oddziale [FIRMA]
dla osób uprawnionych zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych
Wartość leków
Rodzaj Liczba Opłata Kwota
zrealizowanych
Lp. Typ recepty uprawnień pozycji wniesiona podlegająca
na podstawie
pacjenta leków przez pacjenta refundacji
recept
1 2 3 4 5 6 7
1 [TYP RECEPTY] [RODZAJ UPRAWNIEŃ] [LICZBA] [WARTOŚĆ] [OPŁATA] [KWOTA]
2 [TYP RECEPTY] [RODZAJ UPRAWNIEŃ] [LICZBA] [WARTOŚĆ] [OPŁATA] [KWOTA]
...50 [TYP RECEPTY] [RODZAJ UPRAWNIEŃ] [LICZBA] [WARTOŚĆ] [OPŁATA] [KWOTA]
51 [TYP RECEPTY] [RODZAJ UPRAWNIEŃ] [LICZBA] [WARTOŚĆ] [OPŁATA] [KWOTA]
Razem ***
Do zapłaty słownie:
[KWOTA]
Data sporządzenia zestawienia: [DATA]
Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych recept podlegających refundacji.
.............................................................. .................................................................
([IMIĘ], [NAZWISKO] i podpis właściciela apteki) ([IMIĘ], [NAZWISKO] i podpis kierownika apteki)
(jeżeli właścicielem nie jest kierownik apteki)
II. ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT NA LEKI I WYROBY MEDYCZNE
PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI - KOREKTA* - NR [SYGNATURA]
CZĘŚĆ B
zrealizowanych w okresie od [OKRES] do [OKRES]
w Oddziale [FIRMA]
dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji
Wartość leków
Rodzaj Liczba Opłata Kwota
zrealizowanych
Lp. Typ recepty uprawnień pozycji wniesiona podlegająca
na podstawie
pacjenta leków przez pacjenta refundacji
recept
1 2 3 4 5 6 7
1 [TYP RECEPTY] [RODZAJ UPRAWNIEŃ] [LICZBA] [WARTOŚĆ] [OPŁATA] [KWOTA]
2 [TYP RECEPTY] [RODZAJ UPRAWNIEŃ] [LICZBA] [WARTOŚĆ] [OPŁATA] [KWOTA]
...50 [TYP RECEPTY] [RODZAJ UPRAWNIEŃ] [LICZBA] [WARTOŚĆ] [OPŁATA] [KWOTA]
51 [TYP RECEPTY] [RODZAJ UPRAWNIEŃ] [LICZBA] [WARTOŚĆ] [OPŁATA] [KWOTA]
Razem ***
Do zapłaty słownie:
[KWOTA]
Data sporządzenia zestawienia: [DATA]
Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych recept podlegających refundacji.
............................................................... .................................................................
([IMIĘ], [NAZWISKO] i podpis właściciela apteki) [IMIĘ], [NAZWISKO] i podpis kierownika apteki
(jeżeli właścicielem nie jest kierownik apteki)
Objaśnienia:
Część A zestawienia wypełnia się w przypadku realizacji świadczeń dla świadczeniobiorców, część B wtedy, gdy zo-stały zrealizowane świadczenia dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji. Do Fundu-szu przekazywana jest tylko wypełniona część zestawienia.
1. Apteki składają zbiorcze zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegających refundacji do właściwego miejsco- wo oddziału wojewódzkiego [FIRMA].
2. [SYGNATURA] apteki składa się z jednego lub dwóch członów rozdzielonych znakiem "-", z których człon pierwszy stano- wi 9 pierwszych cyfr numeru identyfikacyjnego [REGON], a drugi - 3 cyfry dodatkowo identyfikujące aptekę, uzgodnio- ne między apteką a [FIRMA], jeżeli numer określony dla członu pierwszego jest używany przez więcej niż jedną apte- kę.
3. W tytule tabeli zwrot "- korekta" oznaczony "*" występuje tylko w przypadku zestawienia zawierającego informacje ko- rygujące, dotyczące przekazanego poprzednio zestawienia zbiorczego.
4. W tytule tabeli w polu oznaczonym "**" wpisuje się nazwę właściwego miejscowo oddziału wojewódzkiego [FIRMA].
5. W ostatnim wierszu tabeli w polu oznaczonym "***" wpisuje się sumaryczną liczbę recept, których dotyczy zestawienie zbiorcze.
6. Tytuł kolumny nr 4 tabeli "Liczba pozycji leków" oznacza liczbę przepisanych na recepcie i zrealizowanych w aptece po- zycji refundowanych leków i wyrobów medycznych.
7. Symbole oznaczające typy recept: [OPIS TYPU RECEPTY - Z, N, I] Symbole oznaczające rodzaje uprawnień pacjenta i poziomy odpłatności, uwzględnione przy wydaniu leku: [OPIS RODZAJU UPRAWNIEŃ - U-R, U-30, U-50, U-LR, P, P-0, P-R, P-30, P-50, CN-R, CN-30, CN-50, CN-LR, CN-P-0, CN-P-30, CN-P-50, CN-P-R, DN-R, DN-30, DN-50, DN-LR, DN-P-0, DN-P-R, DN-P-30, DN-P-50, IN-R, IN-30, IN-50, IN-LR, IN-P-0, IN-P-R, IN-P-30, IN-P-50, IW, IB, PO, WP, ZK, AZ]
Zbiorcze Zestawienie Recept Refundowanych zawiera szczegółowe zestawienia leków i wyrobów medycznych refundowanych dla pacjentów uprawnionych, wraz z informacjami o opłatach i kwotach refundacji. Dokument wymaga podpisów właściciela i kierownika apteki oraz zawiera objaśnienia dotyczące wypełniania tabeli zestawienia. Część A jest przeznaczona dla świadczeniobiorców, a część B dla osób korzystających z przepisów o koordynacji.