Zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego

Prawo: medyczne
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: Należy wypełnić zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego, podając dane dotyczące pacjenta, przetoczenia oraz zaobserwowanych objawów. W sekcji nagłówkowej należy wpisać nazwę i adres Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, do którego kierowane jest zgłoszenie. Następnie należy podać lokalizację, czas transfuzji, imię i nazwisko pacjenta, jego płeć, datę urodzenia lub PESEL, numer historii choroby, rozpoznanie, grupę krwi pacjenta i ewentualne przeciwciała. Należy również wpisać poziom hemoglobiny przed i po przetoczeniu. W kolejnej sekcji należy podać datę przetoczenia, grupę krwi przetoczonej krwi, objętość przetoczonej krwi, numer donacji składnika krwi, datę pobrania i datę ważności. Należy także określić czas wystąpienia odczynu. W sekcji "Przetaczane składniki" należy zaznaczyć rodzaj przetoczonych składników krwi oraz podać rodzaj preparatyki. Należy podać adres, gdzie wykonano próbę zgodności serologicznej i jej wynik. W sekcji "Objawy kliniczne / biologiczne oznaki odczynu" należy opisać objawy kliniczne i biologiczne przed i po przetoczeniu, podając wyniki badań. W sekcji "Zastosowane leczenie" należy opisać zastosowane leczenie. Należy określić nasilenie odczynu, zaznaczając odpowiedni stopień. Należy zaznaczyć, czy przetoczono nieprawidłowy składnik i gdzie wystąpił błąd. Należy zaznaczyć, czy pacjent był poprzednio leczony składnikami krwi i podać nazwę, ilość i datę ostatniego przetoczenia. Należy zaznaczyć, czy podczas poprzednich transfuzji obserwowano niepożądane reakcje i opisać je. W sekcji "W celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy" należy wymienić przesyłane materiały do badań. Należy podać numer donacji składnika krwi oraz wymienić przesyłane materiały. Należy podać adres, do którego przesłano materiały. Należy podać imię i nazwisko lekarza zgłaszającego powikłanie oraz lekarza odpowiedzialnego za transfuzję, wraz z ich pieczątkami i podpisami. W sekcji "WYPEŁNIA [FIRMA] CENTRUM KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA" należy ocenić związek z transfuzją, podać wnioski lub stwierdzone zespoły, datę wypełnienia i imię i nazwisko osoby wypełniającej.
Dane: adres, badanie, czas, data, data pobrania, data ur./pesel, data ważności, data wypełnienia, firma, grupa krwi pacjenta, ilość, imię, informacja, lekarz odpowiedzialny za transfuzję, lekarz zgłaszający powikłanie, lokalizacja, materiał, ml, nazwisko, numer donacji (składnika krwi), numer historii choroby, objaw, ocena, parametr, przeciwciała, przyczyna, próba zgodności serologicznej wykonana w, płeć, rodzaj, składnik, stan, stopień, tak/nie, wynik, wynik próby, zastosowane leczenie

Dokument 'Zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego' zawiera szczegółowe informacje dotyczące przypadków powikłań występujących po przetoczeniach krwi. Zawiera m.in. dane dotyczące pacjenta, wyniki badań oraz objawy kliniczne. Dokument ten stanowi ważne źródło informacji dla personelu medycznego zajmującego się transfuzjologią.

ZGŁOSZENIE POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWEGO

do [FIRMA] Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w [ADRES]

gdzie [LOKALIZACJA] [LOKALIZACJA] [LOKALIZACJA] [LOKALIZACJA] [LOKALIZACJA]

Transfuzja

kiedy [CZAS] [CZAS] [CZAS]

Nazwisko i imię pacjenta [IMIĘ] [NAZWISKO] płeć: [PŁEĆ] data ur./[PESEL]

nr historii choroby [NUMER]

Rozpoznanie [INFORMACJA] Grupa krwi pacjenta [INFORMACJA]

przeciwciała [INFORMACJA]

Hb [WYNIK] (przed przetoczeniem) Hb [WYNIK] (po przetoczeniu)

Data przetoczenia [DATA] grupa krwi [INFORMACJA] przetoczona objętość: [ILOŚĆ] ml nr donacjii (składnika krwi) [NUMER]

data pobrania [DATA] data ważności [DATA]

czas wystąpienia odczynu: [CZAS]

[CZAS]

Przetaczane składniki Preparatyka

[SKŁADNIK] [SKŁADNIK] [SKŁADNIK] [SKŁADNIK] [SKŁADNIK] [RODZAJ] [RODZAJ] [RODZAJ] [RODZAJ] [RODZAJ]

Próba zgodności serologicznej wykonana w [ADRES] Wynik [WYNIK]

Objawy kliniczne / biologiczne oznaki odczynu

przed po Wyniki

[PARAMETR] [WYNIK] [WYNIK] [OBJAW] [OBJAW] [WYNIK]

[PARAMETR] [WYNIK] [WYNIK] [OBJAW] [OBJAW] [BADANIE]:

[PARAMETR] [WYNIK] [WYNIK] [OBJAW] [OBJAW] [WYNIK]

[PARAMETR] [WYNIK] [WYNIK] [OBJAW] [OBJAW] [LOKALIZACJA] [WYNIK]

[OBJAW] [OBJAW] [BADANIE] [WYNIK]

inne [INFORMACJA] [INFORMACJA] [OBJAW]

[OBJAW]

Zastosowane leczenie [INFORMACJA]

[INFORMACJA]

nasilenie odczynu Inne ważne informacje kliniczne

0. brak stan pacjenta przed transfuzją: [STAN]

1. [STOPIEŃ]

2. [STOPIEŃ]

3. [STOPIEŃ]

4. [STOPIEŃ]

Przetoczono nieprawidłowy składnik [TAK/NIE] [TAK/NIE]

Gdzie wystąpił błąd [INFORMACJA]

Czy pacjent był poprzednio leczony składnikami krwi [TAK/NIE] [TAK/NIE]

Podać nazwę i ilość składnika krwi oraz datę ostatniego przetoczenia [INFORMACJA]

Czy podczas poprzednich transfuzji obserwowano niepożądane reakcje

[TAK/NIE] [INFORMACJA]

W celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy [MATERIAŁ]

Nr donacji (składnika krwi) [NUMER] wraz z [MATERIAŁ] oraz [MATERIAŁ],

i [MATERIAŁ] oraz

[MATERIAŁ];

[MATERIAŁ] przesłano do [ADRES]

Lekarz zgłaszający powikłanie Lekarz odpowiedzialny za transfuzję

[IMIĘ] [NAZWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO]

(pieczątka i podpis) (pieczątka i podpis)

WYPEŁNIA [FIRMA] CENTRUM KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA

w [ADRES]

Ocena związku z transfuzją 0. [OCENA]

1. [OCENA]

2. [OCENA]

3. [OCENA]

Wnioski lub stwierdzone [PRZYCZYNA]

zespoły [PRZYCZYNA]

[PRZYCZYNA]

zakażenie – [PRZYCZYNA]

[PRZYCZYNA]

uodpornienie antygenami, swoistość przeciwciał

[PRZYCZYNA]

Inne

[PRZYCZYNA]

Data [DATA] Wypełnił: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego to istotny dokument zawierający informacje o przypadkach niepożądanych reakcji po transfuzjach krwi. Pozwala na dokumentację zdarzeń oraz analizę przyczyn powikłań, co ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom.