Zapotrzebowanie na preparaty odurzające lub psychotropowe

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

W prawym górnym rogu należy wpisać adres jednostki składającej zapotrzebowanie. Pod adresem, również w prawym górnym rogu, należy określić okres, na który składane jest zapotrzebowanie, np. "na miesiąc styczeń 2024". W kolejnej sekcji należy wpisać pełną nazwę firmy, dla której zamawiane są preparaty. Pod nazwą firmy należy wpisać jej adres. Poniżej znajduje się tabela, w której należy wyszczególnić zamawiane preparaty. W kolumnie "Lp." należy wpisać kolejny numer pozycji. W kolumnie "Nazwa preparatu" należy wpisać pełną nazwę preparatu. W kolumnie "Dawka, postać" należy określić dawkę i postać farmaceutyczną preparatu, np. "10 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań". W kolumnie "Ilość zamawiana" należy wpisać zamawianą ilość preparatu, z podaniem jednostki, np. "10 ampułek". W kolumnie "Uwagi" można wpisać dodatkowe informacje, np. numer pozwolenia. Na dole dokumentu, po prawej stronie, należy podać imię i nazwisko osoby składającej zapotrzebowanie oraz jej stanowisko lub tytuł. Na dole dokumentu, po lewej stronie, należy ponownie wpisać pełną nazwę firmy składającej zamówienie.

Dane

adres, dawka, firma, ilość zamawiana, imię, nazwa preparatu, nazwisko, okres, postać, stanowisko/tytuł, uwagi

Zapotrzebowanie na preparaty odurzające lub psychotropowe podane przez firmę. Zamówienie obejmuje różne preparaty zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe. Dokument precyzyjnie wymienia nazwy preparatów, ich dawkę, postać oraz ilość zamawianą.

[ADRES]

[OKRES]

ZAPOTRZEBOWANIE

dla [FIRMA]

[ADRES]

[FIRMA]

 

zamawia następujące preparaty zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe:

 

Lp. Nazwa preparatu Dawka, postać Ilość zamawiana Uwagi

 

 

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[STANOWISKO/TYTUŁ]

 

[FIRMA] [IMIĘ] [NAZWISKO]

[FIRMA]

[FIRMA]

[FIRMA]

Zamówienie preparatów odurzających lub psychotropowych dla firmy. Precyzyjna lista preparatów wraz z wymaganą ilością. Dokument podpisany przez osobę pełniącą funkcję.