Statystyczna karta wypadku

Prawo

praca

Kategoria

formularz

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nagłówka dokumentu. W odpowiednie pola należy wpisać nazwę ministerstwa, datę i numery dziennika ustaw, w którym opublikowano rozporządzenie dotyczące statystycznej karty wypadku. Następnie należy wpisać numer REGON firmy. W wyznaczonym miejscu należy umieścić pieczątkę pracodawcy. Należy uzupełnić adres urzędu statystycznego. W części I należy podać liczbę pracujących przy pracy (bez przeliczenia na pełny etat) oraz kod i liczbę traktowanych na równi z wypadkami przy pracy od początku roku. W sekcji dotyczącej kryteriów, należy zaznaczyć czy jednostka spełnia jedno z podanych kryteriów i w zależności od odpowiedzi wypełnić pytania X1, X2 lub X3. W tabeli należy uzupełnić dane dotyczące poszkodowanego, takie jak płeć, rok urodzenia, obywatelstwo, status zatrudnienia, zawód wykonywany, staż pracy, godziny przepracowane do momentu wypadku. Następnie należy opisać skutki wypadku, w tym rodzaj i umiejscowienie urazu, liczbę poszkodowanych oraz ogólny opis skutków. W części II uzupełniającej należy podać rzeczywiste skutki wypadku, w tym liczbę dni niezdolności do pracy, straty czasu pracy innych osób oraz szacunkowe straty materialne. Należy również opisać przebieg wypadku, podając położenie geograficzne, datę i godzinę wypadku, miejsce powstania wypadku, proces pracy, rodzaj miejsca wypadku, czynność wykonywaną przez poszkodowanego, czynnik materialny związany z czynnością, wydarzenie będące odchyleniem od normy, czynnik materialny związany z odchyleniem, wydarzenie powodujące uraz, czynnik materialny będący źródłem urazu oraz przyczyny wypadku. W części II uzupełniającej (dokończenie) należy uzupełnić informacje o skutkach wypadku i liczbie dni niezdolności do pracy znane w momencie wypełniania tej części karty. Na końcu obu części należy podać imię, nazwisko i numer telefonu osoby wypełniającej kartę, datę i miejscowość wypełnienia oraz podpis i pieczątkę pracodawcy. Załącznik nr 2 zawiera objaśnienia, klasyfikacje i oznaczenia kodowe, które należy wykorzystać podczas wypełniania karty.

Dane

adres, czynnik materialny będący źródłem urazu, czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku, czynnik materialny związany z odchyleniem, czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku, data wypadku: rok, definicje, dzień, forma własności, godzina wypadku (0–23), godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku, imię, kod, liczba, liczba dni niezdolności do pracy, liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania części ii karty), liczba osób poszkodowanych, miejsce powstania wypadku, miejscowość, miejscowość i data, miesiąc (cyframi arabskimi), ministerstwo, nazwisko, objaśnienia, obywatelstwo, okres, opis kryteriów, położenie geograficzne miejsca wypadku, proces pracy, przyczyny wypadku, płeć, regon, rodzaj działalności wg pkd, rodzaj miejsca wypadku, rodzaj urazu, rok urodzenia, skutki wypadku, skutki wypadku (znane w momencie wypełniania części ii karty), status zatrudnienia, staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach), straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach), sygnatura, szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem – w tys. zł, tak/nie, telefon, umiejscowienie urazu, ustawa, wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego, wydarzenie powodujące uraz, z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy), zawód wykonywany

Statystyczna karta wypadku jest dokumentem wymaganym przez Urząd Statystyczny, służącym do raportowania szczegółowych informacji dotyczących wypadków przy pracy. Zawiera dane dotyczące poszkodowanych, rodzaju urazów, skutków wypadku oraz inne istotne informacje. Wypełnienie karty wymaga precyzji i zgodności z określonymi klasyfikacjami.

STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU

Załącznik do rozporządzenia Ministra [MINISTERSTWO]

z dnia [OKRES] (Dz. U. Nr [SYGNATURA] i nr [SYGNATURA])

Numer identyfikacyjny – [REGON]

Z-KW

Portal sprawozdawczy GUS

portal.stat.gov.pl

 

Pieczątka pracodawcy

STATYSTYCZNA KARTA                                     Urząd Statystyczny

WYPADKU                                            [ADRES]

Liczba pracujących                                          Kolejny nr statystycznej karty wypadku

– przy pracy                          [SYGNATURA]

(bez przeliczenia na pełny etat)                         w zakładzie pracy od początku roku

A                B                – traktowanego na równi

(liczba)            (kod)              z wypadkiem przy pracy

                                                            [SYGNATURA]

CZĘŚĆ I

Uwaga: Odpowiadając na pytania [NUMERY PYTAŃ], należy zaznaczyć kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną.

Odpowiadając na pytania: [NUMERY PYTAŃ] należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę.

Odpowiadając na pytania: [NUMERY PYTAŃ] należy – posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” – określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.

Czy jednostka

spełnia jedno

z podanych       [OPIS KRYTERIÓW]                                       [TAK/NIE] → to wypełnić

kryteriów?                                                                    pyt. X1, X2, X3

 

L.p.                 Rodzaj informacji                         Kod lub liczba                    Opis

Dodatkowe dane o jednostce (np. jej oddziale, filii, sklepie, magazynie), tj. o faktycznym miejscu pracy poszkodowanego

X1    Miejscowość (gmina), na terenie której znajduje się jednostka

X2    Rodzaj działalności wg PKD

X3    Forma własności

Poszkodowany

01    Płeć

02    Rok urodzenia

03    Obywatelstwo

04    Status zatrudnienia

05    Zawód wykonywany

06    Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)

07    Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku

Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)

08    Rodzaj urazu

09    Umiejscowienie urazu

10    Liczba osób poszkodowanych

11    Skutki wypadku

CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku [OKRES] miesiącu [OKRES] dniu [OKRES] (zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)

Numer identyfikacyjny – [REGON]

Z-KW

Portal sprawozdawczy GUS

www.stat.gov.pl

STATYSTYCZNA KARTA

Pieczątka pracodawcy                  WYPADKU                              Urząd Statystyczny

                                                                   [ADRES]

Liczba pracujących                                      Kolejny nr statystycznej karty wypadku

– przy pracy                        [SYGNATURA]

(bez przeliczenia na pełny etat)                 w zakładzie pracy od początku roku

A               B             – traktowanego na równi

(liczba)        (kod)        z wypadkiem przy pracy

                                             [SYGNATURA]

L.p.                Rodzaj informacji              Kod lub liczba           Opis

12   Liczba dni niezdolności do pracy

13   Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)

14   Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem – w tys. zł, z jednym znakiem

       po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)

Wypadek i jego przebieg

15   Położenie geograficzne miejsca wypadku

16   Data wypadku: rok

       miesiąc (cyframi arabskimi)

       dzień

17   Godzina wypadku (0–23)

18   Miejsce powstania wypadku

19   Proces pracy

20   Rodzaj miejsca wypadku

21   Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku

22   Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili

       wypadku

23   Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego

24   Czynnik materialny związany z odchyleniem

25   Wydarzenie powodujące uraz

26   Czynnik materialny będący źródłem urazu

27   Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)

[IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby wypełniającej oraz [TELEFON]                       Podpis i pieczątka pracodawcy

(miejscowość i data)                                                    (miejscowość i data)

CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku [OKRES] miesiącu [OKRES] dniu [OKRES] (zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)

L.p.               Rodzaj informacji            Kod lub liczba        Opis

28   Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania części II karty)

29   Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania części II karty)

[IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby wypełniającej oraz [TELEFON]                         Podpis i pieczątka pracodawcy

(miejscowość i data)                                                     (miejscowość i data)

Załącznik nr 2

Objaśnienia, klasyfikacje i oznaczenia kodowe

do wypełnienia statystycznej karty wypadku (Z-KW)

A. Objaśnienia podstawowych pojęć

Stosownie do art. 3 ustawy z dnia [OKRES] r.

o [USTAWA] (Dz. U. z [OKRES] r. poz. [SYGNATURA], z późn. zm.):

[DEFINICJE]

B. Objaśnienia do wypełniania statystycznej karty wypadku

[OBJAŚNIENIA]

Statystyczna karta wypadku to istotny dokument zbierający szczegółowe informacje na temat wypadków przy pracy. Zawiera m.in. dane o poszkodowanych, rodzajach urazów, skutkach wypadku oraz inne istotne informacje. Ważne jest dokładne i rzetelne wypełnienie karty, aby zapewnić kompletność zbieranych danych.