Wniosek o kwalifikację do programu lekowego Leczenie chorych na czerniaka błony naczyniowej oka
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
W pierwszej części dokumentu, opisującej zakres działania zespołu koordynacyjnego, należy uzupełnić nazwę choroby, czyli "czerniak błony naczyniowej oka". W punkcie 1.2 należy wpisać nazwę programu lekowego, do którego składany jest wniosek. W punkcie 1.3 należy podać kody ICD-10 odpowiadające czerniakowi błony naczyniowej oka oraz ewentualnym innym objawom lub chorobom. W punkcie 1.4 należy wpisać świadczenia skojarzone, jeśli występują, lub "nie dotyczy". W punkcie 1.6 należy uzupełnić nazwę i adres jednostki koordynującej. W punkcie 1.7 należy wpisać specjalizację lekarzy wchodzących w skład zespołu koordynacyjnego. W punkcie 1.8 należy określić sposób przedłożenia wniosku. W punkcie 1.9 należy wpisać kody ICD-9 CM oraz opisy procedur medycznych. W części "Wzór wniosku o kwalifikację" w sekcji A należy uzupełnić imię, nazwisko, PESEL pacjenta, datę, nazwę i adres jednostki kierującej. W sekcji B należy uzupełnić daty, zaznaczyć odpowiedzi TAK/NIE przy kryteriach kwalifikacji, w razie potrzeby uzasadniając odpowiedź NIE w polu Uwagi. Należy również uzupełnić daty i załączyć zaświadczenie od lekarza prowadzącego, jeśli pacjent był wcześniej leczony. W sekcji C należy wpisać nazwy i daty badań przy kwalifikacji. W sekcji D należy wpisać nazwy i daty innych badań i konsultacji oraz imię, nazwisko i sygnaturę lekarza. W części "Decyzja dotycząca kwalifikacji" należy wpisać nazwę programu, kody ICD-10, imię i nazwisko przewodniczącego zespołu, imię, nazwisko i PESEL pacjenta, nazwę i adres jednostki, nazwę leku oraz daty. W części dotyczącej przetwarzania danych osobowych należy uzupełnić nazwę i adres administratora danych, cel przetwarzania danych, prawa pacjenta, podstawę prawną oraz adres strony internetowej. W załączniku do wniosku należy uzupełnić nazwę programu, kody ICD-10, nazwę i adres administratora danych, zakres przetwarzania danych, cel przetwarzania danych, prawa pacjenta, adres strony internetowej, nazwę leku oraz daty.
- Dane
adres, adres strony internetowej, cel przetwarzania danych, data, firma, imię, kod icd 10, kod icd 9 cm, kryterium 1, kryterium 2, kryterium 3, kryterium 4, kryterium 5, kryterium 6, kryterium 7, kryterium 8, nazwa badania, nazwa choroby, nazwa choroby/objawu, nazwa jednostki kierującej, nazwa leku, nazwa programu lekowego, nazwisko, numer kryterium, opis procedury, pesel, podstawa prawna, prawa pacjenta, specjalizacja, sposób przedłożenia wniosku, sygnatura, zakres przetwarzania danych, świadczenia skojarzone
Dokument 'Wniosek o kwalifikację do programu lekowego Leczenie chorych na czerniaka błony naczyniowej oka' zawiera szczegółowy opis zakresu działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia oraz weryfikację jego skuteczności. Umożliwia poznanie charakterystyki świadczenia, zakresu świadczenia lekowego i chorób, a także wymagań dotyczących kwalifikacji pacjentów.
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia [NAZWA CHOROBY] oraz weryfikację jego skuteczności
1. Charakterystyka świadczenia
1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia [NAZWA CHOROBY] oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2 zakres świadczenia – programy 1) [NAZWA PROGRAMU LEKOWEGO]
lekowe objęte kwalifikacją i
weryfikacją leczenia przez zespół
koordynacyjny
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg 1) [KOD ICD 10] [NAZWA CHOROBY]
ICD 10) objęte świadczeniem 2) [KOD ICD 10] [NAZWA CHOROBY/OBJAWU]
3) [KOD ICD 10] [NAZWA CHOROBY/OBJAWU]
1.4 świadczenia skojarzone [WPISZ LUB "nie dotyczy"]
1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego Zespół Koordynacyjny ds. [NAZWA CHOROBY]
odpowiadającego za kwalifikację i
weryfikację leczenia
1.6 jednostka koordynująca [FIRMA]
[ADRES]
1.7 kwalifikacje lekarzy specjalistów – lekarze specjaliści w dziedzinie [SPECJALIZACJA]
członków zespołu koordynacyjnego
1.8 zasady kwalifikacji chorych 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego
wymagających udzielenia wymienionym w pkt 1.2;
świadczenia 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w
oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem [SPOSÓB PRZEDŁOŻENIA WNIOSKU] lub w oparciu o dokumenty, których
wzór został określony w pkt 2.
1.9 specyfikacja zasadniczych procedur [KOD ICD 9 CM] - [OPIS PROCEDURY]
medycznych wykonywanych w
trakcie udzielania świadczenia (wg
ICD 9 CM)
Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia w programie [NAZWA PROGRAMU LEKOWEGO] (ICD-10: [KOD ICD-10], [KOD ICD-10], [KOD ICD-10])
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:
[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL]
[DATA]
[FIRMA]
B. Dane do kwalifikacji:
[DATA]
[DATA]
[DATA]
Kryteria kwalifikacji do leczenia TAK NIE*
1. [KRYTERIUM 1]
2. [KRYTERIUM 2]
3. [KRYTERIUM 3]
4. [KRYTERIUM 4]
5. [KRYTERIUM 5]
6. [KRYTERIUM 6]
7. [KRYTERIUM 7]
8. [KRYTERIUM 8]
* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE należy przedstawić szczegółowy opis niespełnienia danegokryterium w polu Uwagi (w przypadku pkt. [NUMER KRYTERIUM] i [NUMER KRYTERIUM] możliwe jest zaznaczenie na NIE jednego z nich bezkonieczności uzasadnienia)
[DATA]
Ważne! W przypadku odpowiedzi „TAK” na powyższe zapytanie należy opisać i załączyć zaświadczenie odlekarza prowadzącego o wcześniejszym leczeniu pacjenta.
[DATA]
[DATA]
[DATA]
[DATA]
[DATA]
[DATA]
C. Badania przy kwalifikacji:
[NAZWA BADANIA]
[DATA] [DATA]
[DATA]
[NAZWA BADANIA]
[DATA] [DATA]
[DATA]
[NAZWA BADANIA]
[DATA] [DATA]
[DATA]
[NAZWA BADANIA]
[DATA] [DATA]
[DATA]
Badania laboratoryjne
a.[NAZWA BADANIA]
[DATA] [DATA]
b.[NAZWA BADANIA]
[DATA] [DATA]
c.[NAZWA BADANIA]
[DATA] [DATA]
d.[NAZWA BADANIA]
[DATA]
e.[NAZWA BADANIA]
[DATA] [DATA]
f.[NAZWA BADANIA]
[DATA] [DATA]
D. Inne badania i konsultacje
[NAZWA BADANIA/KONSULTACJI]
[DATA] [DATA]
[DATA]
[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]
[SYGNATURA]
Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia w programie lekowym [NAZWA PROGRAMU] (ICD-10: [KOD ICD-10], [KOD ICD-10], [KOD ICD-10])
Przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. [NAZWA CHOROBY]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
Dotyczy pacjenta:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[FIRMA]
Lek: [NAZWA LEKU]
[DATA]
[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]
W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których [FIRMA] jest administratorem danych osobowych, przedstawiamy informację dotyczącąprzetwarzania danych osobowych:
▪ Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA] [ADRES]
▪ Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu [CEL PRZETWARZANIA DANYCH].
▪ W odniesieniu do danych przetwarzanych przez [FIRMA], Pani/Panu przysługuje prawo do: [PRAWA PACJENTA].
Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.
Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA] z związku z realizacją programówlekowych zostały wskazane m. in. w [PODSTAWA PRAWNA].
Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA], dostępne są na stronieinternetowej: [ADRES]
2.1 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie lekowym [NAZWA PROGRAMU] (ICD-10: [KOD ICD-10], [KOD ICD-10], [KOD ICD-10])
Oświadczam, że zapoznałem się/zapoznałam się z:
1) informacją dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA] w zakresie [ZAKRES PRZETWARZANIA DANYCH],
2) poniższą informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA] w zakresie realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych:
▪ administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA] [ADRES]
▪ Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu [CEL PRZETWARZANIA DANYCH]
▪ w odniesieniu do danych przetwarzanych przez [FIRMA], Pani/Panu przysługuje prawo do: [PRAWA PACJENTA].
Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.
Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA], dostępne są na stronieinternetowej: [ADRES]
Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanychi powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie [NAZWA LEKU] oraz zobowiązuję się doprzyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolnew wyznaczonych terminach.
[DATA] [DATA]
[DATA] [DATA]
Administrator danych osobowych – [FIRMA], zobowiązuje się do przestrzegania przepisów prawapowszechnie obowiązującego dotyczących zapewnienia zgodnego z prawem przetwarzania i ochrony danychosobowych, w szczególności [PODSTAWA PRAWNA].
Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia w programie lekowym wymaga uwzględnienia złożonych procedur medycznych oraz badania przy kwalifikacji. Wnioskodawcy muszą dostarczyć istotne dokumenty, w tym zaświadczenie od lekarza prowadzącego, aby uzyskać decyzję dotyczącą leczenia.