Wniosek o kwalifikację do programu lekowego Leczenie pacjentów z kardiomiopatią

Prawo: medyczne
Kategoria: dokumentacja
Instrukcja: W pierwszej części dokumentu, opisującej zakres działania zespołu koordynacyjnego, należy uzupełnić nazwę choroby w miejscach oznaczonych jako [CHOROBA]. W polu [NAZWA PROGRAMU] należy wpisać nazwę programu lekowego, do którego kwalifikuje się pacjent. W polach [KOD ICD 10] należy wpisać odpowiednie kody ICD-10 dla danej choroby. W polu [WPISZ LUB "nie dotyczy"] należy wpisać świadczenia skojarzone lub frazę "nie dotyczy", jeśli nie ma takich świadczeń. W polu [FIRMA] należy wpisać nazwę i adres jednostki koordynującej. W polu [SPECJALIZACJA LEKARZA] należy wpisać specjalizację lekarza specjalisty – członka zespołu koordynacyjnego. W polu [SPOSÓB PRZEDŁOŻENIA WNIOSKU] należy opisać sposób, w jaki wniosek jest przedkładany. W polu [KOD ICD 9 CM] - [OPIS PROCEDURY] należy wpisać kod ICD-9 CM oraz opis procedury medycznej. W drugiej części dokumentu, będącej wnioskiem o kwalifikację, należy uzupełnić dane personalne pacjenta: imię, nazwisko, PESEL oraz datę. Należy również podać nazwę i adres jednostki kierującej. W sekcji B, należy uzupełnić daty oraz zaznaczyć odpowiedzi TAK lub NIE przy kryteriach kwalifikacji do leczenia. W przypadku odpowiedzi NIE należy uzasadnić wybór w polu Uwagi. W sekcji C, należy wpisać nazwy, daty i wyniki badań przy kwalifikacji. W sekcji D, należy wpisać nazwy, daty i wyniki innych badań i konsultacji. Należy uzupełnić imię, nazwisko i sygnaturę lekarza oraz datę. W sekcji decyzji, należy uzupełnić nazwę leku, zaznaczyć decyzję (pozytywna/negatywna), datę oraz imię, nazwisko i podpis przewodniczącego zespołu koordynacyjnego. W części dotyczącej przetwarzania danych osobowych, należy uzupełnić nazwę i adres firmy, daty, cel przetwarzania danych, prawa pacjenta, podstawę prawną oraz adres strony internetowej. W załączniku do wniosku, pacjent i lekarz powinni podpisać oświadczenie oraz uzupełnić daty. Należy również uzupełnić nazwę i adres firmy, daty, podstawę prawną, prawa pacjenta oraz adres strony internetowej. Na końcu dokumentu należy wpisać przepisy dotyczące ochrony danych osobowych.
Dane: adres, adres strony internetowej, cel przetwarzania danych, choroba, data, decyzja, firma, imię, kod icd 10, kod icd 9 cm, kryterium 1, kryterium 2, kryterium 3, kryterium 4, kryterium 5, kryterium 6, kryterium 7, kryterium 8, nazwa badania, nazwa badania/konsultacji, nazwa jednostki kierującej, nazwa leku, nazwa programu, nazwisko, opis procedury, pesel, podpis lekarza, podpis pacjenta, podpis przewodniczącego zespołu koordynacyjnego, podstawa prawna, prawa pacjenta, przepisy dotyczące ochrony danych osobowych, specjalizacja lekarza, sposób przedłożenia wniosku, sygnatura, uwagi, wpisz lub "nie dotyczy", wynik

Wniosek o kwalifikację do programu lekowego Leczenie pacjentów z kardiomiopatią obejmuje zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia pacjentów z chorobą oraz weryfikację jej skuteczności. Dokument zawiera informacje dotyczące charakterystyki świadczenia, kompetencji zespołu, zakresu świadczenia, chorób objętych programem lekowym, zasad kwalifikacji oraz procedur medycznych.

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia pacjentówz [CHOROBA] oraz weryfikację jej skuteczności

1. Charakterystyka świadczenia

1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia [CHOROBA] oraz weryfikacja jej skuteczności

1.2 zakres świadczenia – programy 1) [NAZWA PROGRAMU]

lekowe objęte kwalifikacją iweryfikacją leczenia przez zespółkoordynacyjny

1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg 1) [KOD ICD 10] [CHOROBA]ICD 10) objęte świadczeniem 2) [KOD ICD 10] [CHOROBA]

1.4 świadczenia skojarzone [WPISZ LUB "nie dotyczy"]

1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia [CHOROBA]

odpowiadającego za kwalifikację iweryfikację leczenia

1.6 jednostka koordynująca [FIRMA][ADRES]

1.7 kwalifikacje lekarzy specjalistów – [SPECJALIZACJA LEKARZA]członków zespołu koordynacyjnego

1.8 zasady kwalifikacji chorych 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowegowymagających udzielenia wymienionym w pkt 1;świadczenia 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest woparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem [SPOSÓB PRZEDŁOŻENIA WNIOSKU] lub w oparciu o dokumenty, którychwzór został określony w pkt 2 i 3.

1.9 specyfikacja zasadniczych procedur [KOD ICD 9 CM] - [OPIS PROCEDURY]medycznych wykonywanych wtrakcie udzielania świadczenia (wgICD 9 CM)

Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia w programie [NAZWA PROGRAMU](ICD-10: [KOD ICD-10], [KOD ICD-10])

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL]

[DATA][FIRMA]

B. 1 Dane do kwalifikacji ([CHOROBA], ICD-10: [KOD ICD-10]):

[DATA][DATA][DATA]

Kryteria kwalifikacji do leczenia TAK NIE*

1. [KRYTERIUM 1]2. [KRYTERIUM 2]3. [KRYTERIUM 3]4. [KRYTERIUM 4]5. [KRYTERIUM 5]6. [KRYTERIUM 6]7. [KRYTERIUM 7]8. [KRYTERIUM 8]

* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE należy przedstawić szczegółowy opis niespełnienia danegokryterium w polu Uwagi

[DATA] Ważne! W przypadku odpowiedzi „TAK” na powyższe zapytanie należy opisać i załączyć zaświadczenie odlekarza prowadzącego o wcześniejszym leczeniu pacjenta.

C. Badania przy kwalifikacji ([CHOROBA], ICD-10: [KOD ICD-10]):

[NAZWA BADANIA][DATA][WYNIK]

D. Inne badania i konsultacje

[NAZWA BADANIA/KONSULTACJI][DATA][WYNIK]

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO][SYGNATURA]

B. 2 Dane do kwalifikacji ([CHOROBA], ICD-10: [KOD ICD-10]):

[DATA][DATA][DATA]

Kryteria kwalifikacji do leczenia [CHOROBA] TAK NIE*

(ICD-10: [KOD ICD-10])1. [KRYTERIUM 1]2. [KRYTERIUM 2]3. [KRYTERIUM 3]4. [KRYTERIUM 4]5. [KRYTERIUM 5]6. [KRYTERIUM 6]7. [KRYTERIUM 7]8. [KRYTERIUM 8]

* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE należy przedstawić szczegółowy opis niespełnienia danegokryterium w polu Uwagi

[DATA] Ważne! W przypadku odpowiedzi „TAK” na powyższe zapytanie należy opisać i załączyć zaświadczenie odlekarza prowadzącego o wcześniejszym leczeniu pacjenta.

C. Badania przy kwalifikacji ([CHOROBA], ICD-10: [KOD ICD-10])

[NAZWA BADANIA][DATA][WYNIK]

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO][SYGNATURA]

[DATA]

Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia w programie lekowym [NAZWA PROGRAMU](ICD-10: [KOD ICD-10], [KOD ICD-10])

Przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia [CHOROBA][IMIĘ] [NAZWISKO]

Dotyczy pacjenta:[IMIĘ] [NAZWISKO][PESEL]

[FIRMA]

Lek: [NAZWA LEKU]

Decyzja: Pozytywna/Negatywna

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]Podpis Przewodniczącego Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia [CHOROBA]

W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których [FIRMA] jest administratorem danych osobowych, przedstawiamy informację dotyczącąprzetwarzania danych osobowych:▪ Administratorem [DATA] danych osobowych jest [FIRMA] z siedzibą w [ADRES].▪ [DATA] dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązkówustawowych [FIRMA] w szczególności wskazanych w ustawie z dnia [DATA][CEL PRZETWARZANIA DANYCH].▪ W odniesieniu do danych przetwarzanych przez [FIRMA], [DATA] przysługuje prawo do: [PRAWA PACJENTA].Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO. Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA] z związku z realizacją programówlekowych zostały wskazane m. in. w [PODSTAWA PRAWNA]. Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA], dostępne są na stronieinternetowej: [ADRES]

2.1 Załącznik do wniosku o zakwalifikowan

Decyzja kwalifikacyjna do programu lekowego wymaga starannej analizy i spełnienia określonych kryteriów. Dokument zawiera szczegółowe informacje o wymaganiach, badaniach przy kwalifikacji, oraz decyzji końcowej dotyczącej leczenia. Dzięki klarownym procedurom i załącznikom, proces kwalifikacji pacjenta przebiega zgodnie z obowiązującymi przepisami.