Wniosek o dostęp do portalu

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU [FIRMA] DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU [FIRMA]

1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA] należy zapoznać się z „Regulaminem korzystania z Portalu [FIRMA] przez pracowników medycznych” oraz złożyć oświadczenie dotycząc zapoznania się z Regulaminem oraz akceptacji i przestrzegania jego postanowień. Brak akceptacji Regulaminu uniemożliwia wypełnienie wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA] i jego rejestrację w SI [FIRMA].

2. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA] należy wskazać cel/cele uzyskania dostępu do Portalu [FIRMA], z niżej wymienionych:

1) uzyskanie dostępu do Portalu [FIRMA] wyłącznie w celu uzyskania uprawnienia do pobierania [DANE];

2) uzyskanie dostępu do Portalu [FIRMA] wyłącznie w związku z uprawnieniem do wystawiania [DANE];

3. Wniosek o dostęp do Portalu [FIRMA] wymaga podania danych określonych w części I.

4. W trakcie wypełniania wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA] należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA].

5. Wszelkie informacje podawane we wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA] muszą być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.

6. Po wypełnieniu wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA] Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności, poprawności i zgodności podawanych danych ze stanem faktycznym.

7. Po wypełnieniu wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA] Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawcy przez [FIRMA], w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu [FIRMA].

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję zapisy Regulaminu korzystania z Portalu [FIRMA] przez pracowników medycznych oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.

Cel przekazania wniosku do właściwego oddziału [FIRMA] (należy wskazać właściwą opcję):

Uzyskanie dostępu do Portalu [FIRMA] bez uprawnienia do pobierania [DANE],

Uzyskanie dostępu do Portalu [FIRMA] oraz uzyskanie uprawnienia do pobierania, nadawanych przez [FIRMA], [DANE].

Strona 1 z [LICZBA STRON]

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU [FIRMA]

Nazwa właściwego Oddziału [FIRMA]: ..............................................................................................

I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY

I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy

1. [IMIĘ]

2. [NAZWISKO]

3. [DANE OSOBOWE]

4. [DANE OSOBOWE]

5. [DANE OSOBOWE]

6. [DANE OSOBOWE]

7. [DANE OSOBOWE]

8. [DANE OSOBOWE]

9. [DANE OSOBOWE]

10. [ADRES]

11. [ADRES]

12. [ADRES]

13. [ADRES]

14. [ADRES]

15. [ADRES]

16. [ADRES]

17. [ADRES]

18. [ADRES]

19. [ADRES]

20. [ADRES]

21. [KONTAKT]

I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy

1. [DANE ZAWODOWE]

2. [DANE ZAWODOWE]

3. [DANE ZAWODOWE]

4. [DANE ZAWODOWE]

5. [DANE ZAWODOWE]

6. [DANE ZAWODOWE]

7. [DANE ZAWODOWE]

8. [DANE ZAWODOWE]

9. [DANE ZAWODOWE]

10. [DANE ZAWODOWE]

11. [DANE ZAWODOWE]

12. [DANE ZAWODOWE]

13. [DANE ZAWODOWE]

14. [DANE ZAWODOWE]

15. [DANE ZAWODOWE]

Strona 2 z [LICZBA STRON]

OŚWIADCZENIA:

Oświadczam, że przedstawione we wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA] dane są kompletne, poprawne i zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym*.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez [FIRMA] moich danych osobowych, w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu [FIRMA]*.

................................................................ Oddział Wojewódzki [FIRMA] oświadcza, że dane osobowe podane przez Wnioskodawcę we wniosku o dostęp do Portalu [FIRMA], będą przetwarzane w SI [FIRMA] zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

MIEJSCE PRZEKAZANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU [FIRMA]

.............................................................Oddział Wojewódzki [FIRMA] Wydział/Dział ............................................................ ul. [ADRES] nr [ADRES] kod pocztowy:[ADRES] Miejscowość [ADRES]

Miejscowość i data Podpis Wnioskodawcy

* dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

Strona 3 z [LICZBA STRON]

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU [FIRMA]

I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY

I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy – dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.

1. [IMIĘ] – należy wpisać imię Wnioskodawcy; w przypadku posiadania dwóch imion, należy podać oba imiona;

2. [NAZWISKO] – należy wpisać nazwisko Wnioskodawcy;

3. [DANE OSOBOWE] – należy wpisać [OPIS DANYCH];

4–9. Dane dotyczące dokumentu tożsamości – wymagane podanie tych danych w przypadku braku [DANE OSOBOWE] – należy wpisać [OPIS DANYCH];

10. [ADRES] – należy wpisać miejscowość, w której zamieszkuje Wnioskodawca;

11. [ADRES] – należy wpisać kod pocztowy miejscowości, w której zamieszkuje Wnioskodawca;

12. [ADRES] – należy wpisać ulicę, przy której zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;

13. [ADRES] – należy wpisać numer domu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca;

14. [ADRES] – należy wpisać numer lokalu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;

15–19. [ADRES] – dane dot. adresu do korespondencji należy podać, jeśli są inne niż zamieszkania; jeśli adres do korespondencji jest taki sam jak adres zamieszkania, należy przepisać dane z adresu zamieszkania – zakres danych w adresie do korespondencji nie może być pusty;

20. [ADRES] – adres poczty elektronicznej Wnioskodawcy, jeżeli dotyczy;

21. [KONTAKT] – należy wpisać [OPIS DANYCH];

I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy – dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

1. [DANE ZAWODOWE] – należy wpisać lub wybrać ze słownika [OPIS DANYCH];

2. [DANE ZAWODOWE] – należy wpisać [OPIS DANYCH];

3. [DANE ZAWODOWE] – należy wpisać [OPIS DANYCH];

4–5. [DANE ZAWODOWE] – należy wpisać lub wybrać ze słownika [OPIS DANYCH];

6–7. [DANE ZAWODOWE]: [OPIS DANYCH];

8. [DANE ZAWODOWE] – należy wybrać właściwą opcję ze słownika [OPIS DANYCH];

9. [DANE ZAWODOWE] – należy wpisać [OPIS DANYCH];

10–13. Dane dotyczące [DANE ZAWODOWE] – [OPIS DANYCH];

14–15. [DANE ZAWODOWE] – [OPIS DANYCH];

Strona [LICZBA STRON] z [LICZBA STRON]