Zamówienie na krew lub jej składniki

Prawo

medyczne

Kategoria

zamówienie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania numeru załącznika w polu [NUMER]. Następnie należy wpisać datę i miejscowość sporządzenia zamówienia. W polu [FIRMA] należy wpisać nazwę Banku Krwi, do którego kierowane jest zamówienie. W polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. Należy podać numer PESEL pacjenta oraz jego datę urodzenia. Należy zaznaczyć płeć pacjenta krzyżykiem w odpowiednim kwadracie. W przypadku braku numeru PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Jeżeli pacjent jest NN, należy podać numer księgi głównej lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny. W polu [GRUPA_KRWI] należy wpisać grupę krwi pacjenta. Należy wpisać informacje o przeciwciałach odpornościowych pacjenta. Należy wpisać rozpoznanie choroby pacjenta. Należy wpisać wskazanie do przetoczenia krwi lub jej składników. Należy wpisać pełną nazwę zamawianego składnika krwi. Należy podać liczbę jednostek lub opakowań zamawianego składnika. W polu [ZALECENIA] należy wpisać specyficzne zalecenia dotyczące zamawianego składnika, np. ubogoleukocytarny, napromieniowany. Należy wpisać grupę krwi ABO RhD słownie. W razie potrzeby należy wpisać fenotyp krwinek czerwonych. Na końcu należy wpisać datę, imię, nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizację i numer prawa wykonywania zawodu lekarza zamawiającego oraz złożyć jego podpis. W przypadku braku imienia i nazwiska w oznaczeniu należy złożyć czytelny podpis zawierający imię i nazwisko. Należy podać numer strony dokumentu.

Dane

data, fenotyp, firma, grupa_krwi, grupa_krwi_słownie, ilość, imię, nazwisko, numer, numer_dokumentu, numer_identyfikacyjny, numer_księgi, numer_strony, pesel, podpis_lekarza, przeciwciała, rozpoznanie, wskazanie, zalecenia

Zamówienie na krew lub jej składniki to dokument służący do zlecenia przetoczenia krwi pacjentowi. Wymienia szczegółowe informacje, takie jak dane osobowe pacjenta, grupa krwi, przeciwciała odpornościowe oraz wskazania do przetoczenia. Posiada również pola na określenie zamawianego składnika krwi oraz zawiera specyficzne zalecenia dotyczące transakcji. Dokument musi być podpisany przez lekarza zamawiającego.

Załącznik nr [NUMER]

WZÓR

ZAMÓWIENIE INDYWIDUALNE NA KREW LUB JEJ SKŁADNIKI

[DATA](data i miejscowość)

Do Banku Krwi [FIRMA]

Nazwisko i imię pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Numer PESEL: [PESEL] , data urodzenia: [DATA]                                             Płeć*: □K □M

W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentustwierdzającego tożsamość: [NUMER_DOKUMENTU]

Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: [NUMER_KSIĘGI]lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: [NUMER_IDENTYFIKACYJNY].

Grupa krwi pacjenta: [GRUPA_KRWI]Przeciwciała odpornościowe: [PRZECIWCIAŁA]Rozpoznanie choroby: [ROZPOZNANIE]Wskazanie do przetoczenia: [WSKAZANIE]

PROSZĘ O WYDANIE

(pełna nazwa zamawianego składnika)                                                                 (liczba jednostek lub opakowań) [ILOŚĆ]

Specyficzne zalecenia**: [ZALECENIA]

Grupa krwi ABO RhD (słownie) [GRUPA_KRWI_SŁOWNIE]                  Fenotyp krwinek czerwonych (jeżeli potrzeba) [FENOTYP]

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS_LEKARZA](data, oznaczenie*** oraz podpis lekarza zamawiającego)

* Właściwe zaznaczyć X.

** Składnik ubogoleukocytarny, napromieniowany itd.

*** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywaniazawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpiszawierający imię i nazwisko.

[NUMER_STRONY]

Zamówienie na krew lub jej składniki to istotny dokument medyczny potwierdzający potrzebę przetoczenia krwi pacjentowi. Zawiera wszelkie niezbędne informacje dotyczące pacjenta oraz zamawianego składnika krwi. Dokument musi zostać wypełniony starannie i zgodnie z wymogami prawnymi.