Zamówienie na produkty krwiopochodne

Prawo

medyczne

Kategoria

zamówienie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy i oznaczenia podmiotu leczniczego. Następnie należy podać imię i nazwisko pacjenta. W polu PESEL należy wpisać numer PESEL pacjenta, a w przypadku jego braku, rodzaj i numer dokumentu tożsamości. Należy podać datę urodzenia pacjenta w formacie dd-mm-rrrr. W sekcji dotyczącej karty postępowania należy zaznaczyć czy została wystawiona przez ośrodek leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych. Jeśli tak, należy podać termin następnej aktualizacji karty. Należy zaznaczyć rodzaj i postać skazy krwotocznej pacjenta, wybierając odpowiednią opcję z listy. Jeśli skaza krwotoczna nie znajduje się na liście, należy wybrać opcję "inne" i opisać ją w polu poniżej. W przypadku obecności inhibitora należy zaznaczyć odpowiednie pole, określając jego miano. Należy podać zalecaną ilość czynnika krzepnięcia lub desmopresyny oraz masę ciała pacjenta. Następnie należy zaznaczyć rodzaj koncentratu, który ma zostać wydany. W sekcji "Wskazania do wydania koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny" należy wpisać numer i nazwę koncentratu oraz zaznaczyć odpowiednie wskazanie. Na koniec należy podać datę i złożyć podpis lekarza wraz z jego imieniem, nazwiskiem, stanowiskiem, numerem i specjalizacją.

Dane

data, data aktualizacji karty, firma, ilość, imię, informacja, nazwa koncentratu, nazwisko, numer, numer lekarza, pesel, podpis, specjalizacja, stanowisko, waga

Dokument "Zamówienie na produkty krwiopochodne" zawiera formularz z informacjami na temat pacjenta, skazy krwotocznej oraz zalecaną ilością koncentratów czynników krzepnięcia i desmopresyny. Dokument określa także rodzaje skazy krwotocznej oraz produkty lecznicze wraz z wskazaniami do ich wydania.

ZAMÓWIENIE INDYWIDUALNE NA PRODUKTY KRWIOPOCHODNE, Z WYŁĄCZENIEM IMMUNOGLOBULINYANTY-RHD, REKOMBINOWANE KONCENTRATY CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA ORAZ DESMOPRESYNĘ1)

 

[FIRMA]oznaczenie podmiotu leczniczego

 

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

 

Numer PESEL pacjenta2): [PESEL]

 

Data urodzenia pacjenta (dd-mm-rrrr): [DATA]

 

Karta postępowania wystawiona               TAK                       NIEprzez ośrodek leczenia hemofilii          termin następnej aktualizacji karty:i pokrewnych skaz krwotocznych:          [DATA]

 

Rodzaj skazy krwotocznej oraz postać:

    hemofilia A                    ciężka    umiarkowana    łagodna

    hemofilia B                    ciężka     umiarkowana    łagodna

    nabyta hemofilia A

    choroba von Willebranda        typ 1     typ 2      typ 3

    nabyty zespół von Willebranda

    niedobory fibrynogenu

    niedobór protrombiny

    niedobór czynnika V

    niedobór czynnika VII (hypoprokonwertynemia)

    niedobór czynnika X

    niedobór czynnika XI

    niedobór czynnika XIII

    złożony niedobór czynnika V i czynnika VIII

1)  Wydruk zamówienia indywidualnego wypełnionego w internetowym systemie zleceń na koncentraty czynników krzepnięcia i des-mopresynę może zawierać wyłącznie pola zaznaczone przez lekarza określające rodzaj skazy krwotocznej i rodzaj produktu leczniczego wybranego przez lekarza wraz ze wskazaniem do jego podania.

2)  W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

    złożony wrodzony niedobór czynnika II, czynnika VII, czynnika IX i czynnika X

    obecność inhibitora fibrynogenu, czynnika II, V, VII, X, XI lub XIII (allo- lub    autoprzeciwciał)

    trombastenia Glanzmanna

    zespół Bernarda-Souliera

    inne wrodzone trombocytopatie

    nosicielka hemofilii A i B z graniczną aktywnością czynnika VIII lub IX oraz    dodatnim wywiadem krwotocznym

    graniczna aktywność czynnika von Willebranda oraz dodatni wywiad krwotoczny

    inne*

    * podać jakie: [INFORMACJA]

Obecność inhibitora:

    niskie maksymalne miano         wysokie maksymalne miano

    (do 5 jednostek Bethesda włącznie)   (powyżej 5 jednostek Bethesda)

    w trakcie diagnostyki

Zalecana ilość czynnika krzepnięcia / desmopresyny: [ILOŚĆ]

(określona na podstawie masy ciała pacjenta, która wynosi [WAGA] kg)

    koncentrat czynnika VIII

    koncentrat rekombinowanego czynnika VIII

    koncentrat czynnika IX

    koncentrat rekombinowanego czynnika IX

    koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda

    koncentrat aktywowanych czynników zespołu aPCC

    koncentrat czynników zespołu protrombiny PCC

    koncentrat czynnika VII    desmopresyna dożylna

    desmopresyna donosowa

    koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa

    koncentrat fibrynogenu

    koncentrat czynnika XIII

    koncentrat wieprzowego rekombinowanego czynnika VIII (rpFVIII)

Wskazania do wydania koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny

[NUMER]. [NAZWA KONCENTRATU]    leczenie domowe – krwawienia    leczenie domowe – profilaktyka    leczenie domowe – program ITI    leczenie ambulatoryjne    leczenie szpitalne

 

[DATA]     [PODPIS]data                    oznaczenie5) i podpis lekarza

 

5)  Oznaczenie zawiera: [IMIĘ], [NAZWISKO], [STANOWISKO], [NUMER], [SPECJALIZACJA].

Zamówienie na produkty krwiopochodne to kompleksowy formularz zaleceń medycznych dotyczących podawania koncentratów czynników krzepnięcia i desmopresyny pacjentom z różnymi rodzajami skazy krwotocznej. Umożliwia skuteczne leczenie oraz profilaktykę krwawień w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych.