Zapotrzebowanie na produkty lecznicze środki spożywcze lub wyroby medyczne

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W pierwszej linii należy wpisać pełną nazwę firmy składającej zapotrzebowanie. W prawej części pierwszej linii należy wpisać okres, na który składane jest zapotrzebowanie. W głównym nagłówku dokumentu nie należy nic zmieniać. Pod nagłówkiem należy wpisać imię i nazwisko osoby, dla której przeznaczone są produkty, a następnie jej numer PESEL lub inny identyfikator. W tabeli w kolumnie 'Lp.' należy wpisać kolejny numer pozycji. W kolumnie 'Nazwa produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego; dawka; postać farmaceutyczna; wielkość opakowania' należy wpisać precyzyjną nazwę produktu, jego dawkę, postać farmaceutyczną oraz wielkość opakowania. W kolumnie 'Ilość' należy wpisać wymaganą ilość danego produktu. W kolumnie 'Sposób dawkowania' należy określić sposób dawkowania danego produktu. W kolumnie 'Uwagi' można wpisać wszelkie dodatkowe informacje dotyczące danego produktu. W polu 'Dane osoby upoważnionej do odbioru' należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru produktów. Poniżej należy umieścić podpis osoby upoważnionej do odbioru oraz datę (okres) i podpis osoby składającej zapotrzebowanie.

Dane

dane osoby upoważnionej do odbioru, firma, ilość, imię, nazwa produktu leczniczego, nazwisko, okres, pesel/identyfikator, sposób dawkowania, sygnatura/podpis, uwagi, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego; dawka; postać farmaceutyczna; wielkość opakowania

Dokument 'Zapotrzebowanie na produkty lecznicze, środki spożywcze lub wyroby medyczne' zawiera informacje dotyczące spersonalizowanego zapotrzebowania na specjalistyczne produkty żywieniowe i lecznicze. Zawiera szczegółowe dane dotyczące nazw produktów, ilości, sposobu dawkowania oraz uwag. Dokument ten określa również osobę upoważnioną do odbioru wymienionych produktów.

([FIRMA])

([OKRES])

ZAPOTRZEBOWANIE IMIENNE NA PRODUKTY LECZNICZE,ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGOLUB WYROBY MEDYCZNE

([IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/IDENTYFIKATOR])

Lp.                      Nazwa produktu leczniczego, środka                                    Ilość                Sposób          Uwagi                       spożywczego specjalnego przeznaczenia                                   dawkowania                       żywieniowego lub wyrobu medycznego;                       dawka; postać farmaceutyczna; wielkość                       opakowania 1                      2                                    3                4          5

Dane osoby upoważnionej do odbioru ...............................................................

([IMIĘ] [NAZWISKO] [SYGNATURA/PODPIS])

([OKRES] [SYGNATURA/PODPIS])

Dokument 'Zapotrzebowanie na produkty lecznicze, środki spożywcze lub wyroby medyczne' precyzyjnie określa zapotrzebowanie na specjalistyczne artykuły medyczne i żywnościowe. Zawiera spersonalizowane dane oraz upoważnia osobę do odbioru wymienionych produktów. Dokument ten jest kluczowy dla właściwego dostarczenia niezbędnych środków pacjentom.