Zapotrzebowanie na produkty lecznicze środki spożywcze lub wyroby medyczne
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
W pierwszej linii należy wpisać pełną nazwę firmy składającej zapotrzebowanie. W prawej części pierwszej linii należy wpisać okres, na który składane jest zapotrzebowanie. W głównym nagłówku dokumentu nie należy nic zmieniać. Pod nagłówkiem należy wpisać imię i nazwisko osoby, dla której przeznaczone są produkty, a następnie jej numer PESEL lub inny identyfikator. W tabeli w kolumnie 'Lp.' należy wpisać kolejny numer pozycji. W kolumnie 'Nazwa produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego; dawka; postać farmaceutyczna; wielkość opakowania' należy wpisać precyzyjną nazwę produktu, jego dawkę, postać farmaceutyczną oraz wielkość opakowania. W kolumnie 'Ilość' należy wpisać wymaganą ilość danego produktu. W kolumnie 'Sposób dawkowania' należy określić sposób dawkowania danego produktu. W kolumnie 'Uwagi' można wpisać wszelkie dodatkowe informacje dotyczące danego produktu. W polu 'Dane osoby upoważnionej do odbioru' należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru produktów. Poniżej należy umieścić podpis osoby upoważnionej do odbioru oraz datę (okres) i podpis osoby składającej zapotrzebowanie.
- Dane
dane osoby upoważnionej do odbioru, firma, ilość, imię, nazwa produktu leczniczego, nazwisko, okres, pesel/identyfikator, sposób dawkowania, sygnatura/podpis, uwagi, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego; dawka; postać farmaceutyczna; wielkość opakowania
Dokument 'Zapotrzebowanie na produkty lecznicze, środki spożywcze lub wyroby medyczne' zawiera informacje dotyczące spersonalizowanego zapotrzebowania na specjalistyczne produkty żywieniowe i lecznicze. Zawiera szczegółowe dane dotyczące nazw produktów, ilości, sposobu dawkowania oraz uwag. Dokument ten określa również osobę upoważnioną do odbioru wymienionych produktów.
([FIRMA])
([OKRES])
ZAPOTRZEBOWANIE IMIENNE NA PRODUKTY LECZNICZE,ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGOLUB WYROBY MEDYCZNE
([IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/IDENTYFIKATOR])
Lp. Nazwa produktu leczniczego, środka Ilość Sposób Uwagi spożywczego specjalnego przeznaczenia dawkowania żywieniowego lub wyrobu medycznego; dawka; postać farmaceutyczna; wielkość opakowania 1 2 3 4 5
Dane osoby upoważnionej do odbioru ...............................................................
([IMIĘ] [NAZWISKO] [SYGNATURA/PODPIS])
([OKRES] [SYGNATURA/PODPIS])
Dokument 'Zapotrzebowanie na produkty lecznicze, środki spożywcze lub wyroby medyczne' precyzyjnie określa zapotrzebowanie na specjalistyczne artykuły medyczne i żywnościowe. Zawiera spersonalizowane dane oraz upoważnia osobę do odbioru wymienionych produktów. Dokument ten jest kluczowy dla właściwego dostarczenia niezbędnych środków pacjentom.