Zapotrzebowanie na produkty lecznicze
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zamówienie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania sygnatury dokumentu w wyznaczonym miejscu. W sekcji ZAMAWIAJĄCY należy podać pełną nazwę firmy, adres siedziby, numer telefonu oraz numer NIP. W tabeli należy kolejno wpisać numer porządkowy, nazwę produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, żądaną ilość, postać farmaceutyczną i moc produktu leczniczego oraz wielkość opakowania. W sekcji Potwierdzenie zapotrzebowania podmiotu wykonującego działalność leczniczą należy wpisać imię, nazwisko, sygnaturę oraz złożyć podpis osoby potwierdzającej zapotrzebowanie. Poniżej należy wpisać imię, nazwisko, funkcję oraz podpis osoby upoważnionej. Należy podać liczbę pacjentów, którym podano produkty z poprzedniego zapotrzebowania. W oświadczeniu pierwszym należy wpisać imię, nazwisko, funkcję oraz złożyć podpis osoby składającej oświadczenie. W oświadczeniu drugim należy wpisać imię, nazwisko, sygnaturę oraz złożyć podpis osoby składającej oświadczenie.
- Dane
adres, firma, funkcja, ilość, imię, liczba pacjentów, nazwa produktu leczniczego, nazwisko, nip, postać farmaceutyczna i moc, sygnatura, telefon, wielkość opakowania
Dokument 'Zapotrzebowanie na produkty lecznicze' zawiera formularz potwierdzenia zapotrzebowania podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Formularz ten służy do zgłaszania ilości i rodzaju produktów leczniczych, środków żywieniowych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych potrzebnych do udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentom.
ZAPOTRZEBOWANIE
PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ
.................................................................
([SYGNATURA])
ZAMAWIAJĄCY:
............................................................................................................................................
([FIRMA] [ADRES] [TELEFON] [NIP])
Lp. Nazwa produktu leczniczego, środka Ilość Postać farmaceutyczna i moc Wielkość opakowania
spożywczego specjalnego przeznaczenia produktu leczniczego
żywieniowego lub wyrobu medycznego
1 2 3 4 5
Potwierdzenie zapotrzebowania podmiotu wykonującego działalność leczniczą
...................................................................................................................................
([IMIĘ] [NAZWISKO] [SYGNATURA] oraz
podpis)
........................................................................................................................................
([IMIĘ] [NAZWISKO] , funkcja, podpis)
Liczba pacjentów, którym zostały podane - w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym - produkty
lecznicze, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne nabyte na
podstawie poprzedniego zapotrzebowania wynosi: ........................
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że ujęte w
wystawionym zapotrzebowaniu produkty lecznicze, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego
lub wyroby medyczne zostaną wykorzystane wyłącznie w celu udzielenia pacjentowi świadczenia opieki
zdrowotnej w zakresie wykonywanej działalności leczniczej oraz że takie same produkty lecznicze, środki
spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne, nabyte na podstawie poprzednich
zapotrzebowań, zostały wykorzystane wyłącznie w powyżej określonym celu.
...................................................................................................................
([IMIĘ] [NAZWISKO] , funkcja, podpis)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że ujęte w
zapotrzebowaniu produkty lecznicze, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby
medyczne:
1) zostaną wykorzystane wyłącznie w celu udzielenia pacjentowi świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie
wykonywanej działalności leczniczej oraz że takie same produkty lecznicze, środki spożywcze specjalnego
przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne, nabyte na podstawie poprzednich zapotrzebowań,
zostały wykorzystane wyłącznie w powyżej określonym celu;
2) stanowią jednomiesięczny zapas konieczny do realizacji świadczeń zdrowotnych w ramach wykonywanej
działalności leczniczej.
...............................................................................................................................................
([IMIĘ] [NAZWISKO] [SYGNATURA] oraz podpis)
Formularz 'Zapotrzebowanie na produkty lecznicze' pełni kluczową rolę w zarządzaniu zapasami koniecznymi do realizacji celów działalności leczniczej, zapewniając jednocześnie zgodność z przepisami prawa dotyczącymi udzielania świadczeń zdrowotnych.