Zbiorcze Zapotrzebowanie na Produkty Lecznicze
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zamówienie
- Instrukcja
W pierwszej sekcji dokumentu należy wpisać okres, którego dotyczy zapotrzebowanie. Następnie należy wpisać pełną nazwę firmy, dla której sporządzane jest zapotrzebowanie, w nawiasie dodając dopisek "dla osób pozbawionych wolności", jeśli dotyczy. W wyznaczonym miejscu należy wpisać unikalny numer sygnatury dla danego zapotrzebowania. W tabeli należy kolejno wpisywać numer porządkowy, nazwę produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, uwzględniając postać farmaceutyczną, dawkę i wielkość opakowania. W kolejnych kolumnach tabeli należy wpisać liczbę opakowań stanowiącą normatyw bieżącego zapasu, liczbę opakowań posiadanych aktualnie oraz liczbę opakowań wymaganych w celu uzupełnienia zapasów w ambulatorium lub oddziale szpitalnym. W polu "Uwagi" można dodać dodatkowe informacje dotyczące danego produktu. Pod tabelą, w wyznaczonym miejscu, osoba uprawniona do wystawiania recept, pełniąca służbę lub zatrudniona w danej firmie dla osób pozbawionych wolności, powinna złożyć podpis i pieczątkę oraz wpisać okres. W kolejnej sekcji należy wpisać okres oraz podpis i pieczątkę osoby przyjmującej zapotrzebowanie do realizacji. W ostatniej sekcji należy wpisać okres oraz podpis i pieczątkę osoby realizującej zapotrzebowanie. Wszystkie dane należy nanieść czytelnie i trwale, np. za pomocą wydruku, nadruku, pieczątki lub naklejki.
- Dane
firma, imię, nazwisko, okres, sygnatura
Dokument 'Zbiorcze Zapotrzebowanie na Produkty Lecznicze' dotyczy zamawiania produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Formularz ten służy do określenia potrzeb pacjentów oraz ilości wymaganych produktów, w celu uzupełnienia bieżącego zapasu w ambulatorium lub oddziale szpitalnym. Wypełnienie danych jest konieczne dla złożenia zamówienia.
[OKRES]
([FIRMA]
dla osób pozbawionych wolności*))
ZAPOTRZEBOWANIE ZBIORCZE NR [SYGNATURA]
na produkty lecznicze, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia
żywieniowego lub wyroby medyczne
Lp. Nazwa produktu Liczba opakowań Uwagi
leczniczego, środka stanowiąca posiadana wymagana w celu
spożywczego specjalnego normatyw aktualnie uzupełnienia
przeznaczenia bieżącego zapasu w ambulatorium
żywieniowego lub wyrobu lub oddziale
medycznego (postać szpitalnym
farmaceutyczna, dawka,
wielkość opakowania)
.........................................................................................................
(pieczątka i podpis [IMIĘ] [NAZWISKO]
uprawnionej do wystawiania recept, pełniącej służbę lub zatrudnionej
w [FIRMA] dla osób pozbawionych wolności)
........................................................................... [OKRES] oraz podpis i pieczątka [IMIĘ] [NAZWISKO] przyjmującej zapotrzebowanie do realizacji)
........................................................................... [OKRES] oraz podpis i pieczątka [IMIĘ] [NAZWISKO] realizującej zapotrzebowanie)
*) Dane należy nanieść czytelnie oraz trwale, w tym za pomocą wydruku, nadruku, pieczątki lub naklejki.
Formularz 'Zbiorcze Zapotrzebowanie na Produkty Lecznicze' służy do sprecyzowania ilości oraz rodzaju produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych niezbędnych do uzupełnienia zapasów. Podpisujący formularz musi sprawdzić i potwierdzić poprawność danych.