Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty D

Prawo

medyczne

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

Należy wypełnić szablon "Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty D" wpisując wymagane dane w odpowiednie pola. W polu "Data" należy wpisać aktualną datę. W polu "Adres" należy wpisać adres pracowni serologii transfuzjologicznej. W polu "Oddział" należy wpisać nazwę oddziału. W polu "Imię" należy wpisać imię matki. W polu "Nazwisko" należy wpisać nazwisko matki. W polu "PESEL" należy wpisać numer PESEL matki lub datę urodzenia. W polu "Grupa krwi" matki należy wpisać grupę krwi matki. W polu "Przeciwciała" należy wpisać wynik badania na obecność przeciwciał anty-D u matki. W polu "Imię" noworodka należy wpisać imię noworodka. W polu "Data i godzina" należy wpisać datę i godzinę urodzenia noworodka. W polu "Grupa krwi" noworodka należy wpisać grupę krwi noworodka. W polu "BTA" należy wpisać wynik badania BTA (bezpośredni test antyglobulinowy) noworodka. W polu "Kwalifikacja" należy wpisać kwalifikację do podania preparatu immunoglobuliny anty-D. W polu "Podpis" osoby wykonującej badanie należy umieścić podpis osoby wykonującej badanie. W polu "Podpis" kierownika pracowni należy umieścić podpis kierownika pracowni. Dodatkowo w polu z podpisem kierownika pracowni należy umieścić pieczątkę kierownika pracowni.

Dane

adres, bta, data, data_i_godzina, grupa_krwi, imię, kwalifikacja, nazwisko, oddział, pesel, podpis, przeciwciała

Dokument 'Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty D' zawiera wyniki badań oraz informacje dotyczące kwalifikacji do podania preparatu immunoglobuliny anty-D. Zawiera m.in. dane personalne matki i noworodka, grupę krwi, przeciwciała anty-D oraz BTA. Wymaga podpisów osoby wykonującej badanie oraz kierownika pracowni.

Pracownia serologii transfuzjologicznej                                                                      Data [DATA]

w [ADRES]                                                                                                                 Oddział [ODDZIAŁ]

 

 

WYNIKI BADAŃ KWALIFIKUJĄCYCH DO PODANIA IMMUNOGLOBULINY ANTY-D

 

Nazwisko i imię matki [IMIĘ] [NAZWISKO]

Data urodzenia lub PESEL [PESEL]

 

Grupa krwi [GRUPA_KRWI] Przeciwciała anty-D [PRZECIWCIAŁA]

 

Noworodek [IMIĘ]

Data i godz. urodz. [DATA_I_GODZINA]

Grupa krwi [GRUPA_KRWI]

BTA [BTA]

 

Kwalifikacja do podania preparatu immunoglobuliny anty-D [KWALIFIKACJA]

 

 

Podpis osoby wykonującej badanie                                                Podpis i pieczątka kierownika pracowni

[PODPIS]                                                                                                 [PODPIS]

Dokument 'Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty D' prezentuje wyniki badań i kluczowe informacje niezbędne do kwalifikacji do podania preparatu immunoglobuliny anty-D. Zawiera m.in. dane dotyczące grupy krwi, przeciwciał anty-D oraz BTA. Podpis i pieczątka kierownika pracowni są wymagane.