Kwestionariusz wywiadu z kandydatami na rodzinę zastępczą
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
kwestionariusz
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wypełnienia nagłówka dokumentu, wpisując nazwę dokumentu "Kwestionariusz wywiadu z kandydatami na rodzinę zastępczą". Następnie należy uzupełnić numer załącznika oraz nazwę i adres ośrodka adopcyjnego w odpowiednich polach. W miejscu przeznaczonym na pieczątkę należy umieścić pieczątkę ośrodka adopcyjnego. W sekcji "Dane osób, z którymi przeprowadzono wywiad" należy wpisać imię, nazwisko, obywatelstwo, pesel, adres i numer telefonu każdego z kandydatów na rodzinę zastępczą. W przypadku braku drugiego kandydata, pola przeznaczone dla drugiej osoby należy pozostawić puste. W sekcji "Sytuacja rodzinna" należy uzupełnić informacje o wszystkich członkach rodziny wspólnie zamieszkujących oraz dzieciach biologicznych, również tych zamieszkujących oddzielnie. W tabeli należy podać imię, nazwisko, datę urodzenia, pesel, stan cywilny i stopień pokrewieństwa. Osoby prowadzące oddzielne gospodarstwa domowe oraz dzieci niezamieszkujące z rodziną należy oznaczyć poziomą kreską. W kolejnej tabeli w tej samej sekcji należy podać wykształcenie, zawód, miejsce pracy/szkoły/przedszkola, sytuację życiową, źródło utrzymania i ewentualne kary dla każdego członka rodziny. Należy odpowiedzieć na pytania dotyczące korzystania ze świadczeń ośrodka adopcyjnego, pomocy innych osób lub instytucji, konfliktów w rodzinie, problemów opiekuńczo-wychowawczych z dziećmi, nadzoru kuratora, korzystania z usług psychiatrycznych, psychologicznych, terapeutycznych, pobytu w szpitalach, domach pomocy społecznej, zakładach karnych, postępowań sądowych i karalności. Należy opisać kontakty z innymi członkami rodziny, preferowany sposób spędzania czasu wolnego, zainteresowania i ulubione dyscypliny sportowe członków rodziny oraz informacje o hodowanych zwierzętach. W sekcji "Sytuacja mieszkaniowa osoby/rodziny" należy podać adres zamieszkania, rodzaj mieszkania, liczbę pokoi, informacje o kuchni, piętrze, windzie, wyposażeniu mieszkania w instalacje, stanie utrzymania mieszkania, posiadanych sprzętach i ewentualnych brakach. Należy również odpowiedzieć na pytania dotyczące przeznaczenia pokoju, łóżka, miejsca do nauki i zabawy dla dziecka oraz możliwości dostosowania mieszkania i jego wyposażenia do przyjęcia dziecka w określonym wieku i ewentualnie dziecka niepełnosprawnego. W sekcji "Sytuacja finansowa" należy podać dochody i wydatki rodziny, wyszczególniając czynsz/podatek/opłaty, koszty energii, gazu i wody.
- Dane
adres, czynsz/podatek/opłaty, data, dochód, dostosowane, dyscypliny, energia, firma, gaz, imię, kara, kuchnia, liczba, miejsce, mieszkanie, nazwa dokumentu, nazwisko, numer, obywatelstwo, ogrzewanie, okres, opiekuńczo-wychowawcze, pesel, piętro, pokój, pomoc, postępowanie, przestępstwo, przyczyny, próby, sprzęty, stan, stopień, sygnatura, sytuacja, szkoła/przedszkole, telefon, wc, winda, woda, wydatki, wykształcenie, wyposażenie, zainteresowania, zawód, zwierzęta, łazienka, łóżko, źródło
Kwestionariusz wywiadu z kandydatami na rodzinę zastępczą zawiera kompleksowe informacje dotyczące osób, z którymi przeprowadzono wywiad oraz sytuacji rodzinnej. Dokument skupia się na zbieraniu danych osobowych, historii rodziny, relacji między jej członkami, sytuacji mieszkaniowej oraz finansowej. Pozwala lepiej poznać kandydatów i właściwie ocenić ich sytuację, przygotowując do podjęcia odpowiednich działań.
[NAZWA DOKUMENTU]
Załącznik Nr [NUMER]Z zasobów [FIRMA] w [ADRES].
.....................................................
(pieczęć [FIRMA][FIRMA])
Dane osób, z którymi przeprowadzono wywiad
[IMIĘ]: [IMIĘ]:
[NAZWISKO]:
[Obywatelstwo]:
[SYGNATURA] [PESEL]:
[ADRES][ADRES] [ADRES]:[ADRES] [ADRES]:[ADRES] [ADRES]:[ADRES] [ADRES]:[TELEFON] [TELEFON]:
[IMIĘ]: [IMIĘ]:
[NAZWISKO]:
[Obywatelstwo]:
[SYGNATURA] [PESEL]:
[ADRES][ADRES] [ADRES]:[ADRES] [ADRES]:[ADRES] [ADRES]:[ADRES] [ADRES]:[TELEFON] [TELEFON]:
Sytuacja rodzinna
Informacje o członkach rodziny (należy wpisać dane wszystkich osób wspólnie zamieszkującychoraz dzieci biologicznych, również zamieszkujących oddzielnie).
Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [Data] [PESEL] [Stan] [Stopień]1 2 3 4 5 61*2345678910* Osoby prowadzące oddzielne gospodarstwa domowe oraz dzieci niezamieszkujące z rodziną należyodznaczyć poziomą kreską
Lp. [Wykształcenie], [zawód] [Miejsce] [szkoła/przedszkole] [Sytuacja] [Źródło] [Kara] [rodzaj] 7 8 9 10 1112345678910
Czy rodzinakorzystała zeświadczeń[FIRMA]? (jeślitak, to która[FIRMA])
Od [OKRES]: [Data]
Czy osoba/rodzinakorzystała lubkorzysta z pomocyinnych osób lubpomocy [FIRMA],a jeśli tak, tojakiego rodzajubyła ta pomoc?
1) rodziny 1) [pomoc]2) osób obcych 2) [pomoc]3) [FIRMA] 3) [pomoc][FIRMA],[FIRMA]4) [FIRMA] lub[FIRMA]5) [FIRMA]
Kto z członkówrodziny i dlaczego,mimo wspólnegozamieszkiwania,prowadzioddzielnegospodarstwodomowe?
Czy w rodzinie Kogo dotyczą?występująkonflikty?1) tak2) nie[Przyczyny][próby]
Czy występująproblemy[opiekuńczo-wychowawcze] zdziećmi? Jakie?
Jeżeli tak, to czybyły lub sąpodejmowanepróby ichrozwiązania?Jakie?
Czy rodzina lubdziecko są objęcinadzorem[FIRMA]? (jeśli tak,to kto jest[FIRMA])
Czy ktoś zczłonków rodzinykorzysta lubkorzystał z usług[FIRMA],[FIRMA] lub[FIRMA],przebywa lubprzebywał w[FIRMA],[FIRMA],[FIRMA],[FIRMA],[FIRMA],[FIRMA]? Jeżelitak, to kto, zjakiego rodzaju[FIRMA] korzystał,jaki jest [ADRES], [OKRES]i [Data]:
Czy wobecktóregoś zczłonków rodzinytoczy się[postępowanie] (podaćwobec kogo i jakie[przestępstwo]) lubczy ktoś z członkówrodziny był karanyza popełnienie[przestępstwa]?
Czy ktoś zczłonków rodzinyprzebywa lubprzebywał w[FIRMA]?Jeżeli tak, to kto, zjakiego rodzaju[FIRMA] korzystał,jaki jest [ADRES]i [Data]:
Czy osoba/rodzinautrzymujekontakty z innymiczłonkami rodziny[ADRES]:1) tak2) nieJeżeli tak, tojakiego rodzaju sąto kontakty i jakczęste?
Jaki jestpreferowanysposób spędzania[OKRES]?Dorośli Dzieci
Jakie[zainteresowania]mają poszczególniczłonkowierodziny?Dorośli Dzieci
Jakie są ulubione[dyscypliny]poszczególnychczłonków rodziny?Dorośli Dzieci
Czy w domuhodowane są[zwierzęta]? Jeśli tak,to jakie i kto sięnimi opiekuje?
Sytuacja mieszkaniowa osoby/rodziny
[IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES]):
[Mieszkanie]:1) [Mieszkanie][Mieszkanie]2) [Mieszkanie][Mieszkanie]3) [Mieszkanie]4) [Mieszkanie]5) [Mieszkanie]6) [Mieszkanie]7) [Mieszkanie][Mieszkanie]8) [Mieszkanie]9) [Mieszkanie]10) [Mieszkanie]11) [Mieszkanie][Liczba] [kuchnia] 1) tak 2) nie[Piętro] [Winda] 1) tak 2) nie
Wyposażenie mieszkania w[instalacje]:
[Woda]: [Woda]:1) [Woda] 1) [Woda]2) [Woda] 2) [Woda]3) [Woda] 3) [Woda]4) [Woda] 4) [Woda]
[Łazienka]: [WC]:1) [Łazienka] 1) [WC]2) [Łazienka] 2) [WC]3) [Łazienka] 3) [WC]
[Ogrzewanie]:1) [Ogrzewanie]2) [Ogrzewanie]3) [Ogrzewanie]4) [Ogrzewanie]5) [Ogrzewanie]
[Gaz]: [Telefon]:1) tak 1) tak2) nie 2) nie
Stan utrzymania mieszkania:1) [Stan]2) [Stan]3) [Stan]4) [Stan]
Czy rodzina posiadapodstawowe [sprzęty]:1) tak2) nie
Jeżeli nie, to wymienić jakich[sprzętów] brakuje:
[Liczba]:
Czy dla dziecka przewidzianesą: obecnie może być[pokój] 1) tak 1) tak 2) nie 2) nie[łóżko] 1) tak 1) tak 2) nie 2) nie[miejsce] 1) tak 1) tak 2) nie 2) nie[miejsce] 1) tak 1) tak 2) nie 2) nie
Czy mieszkanie i jego[wyposażenie] może być[dostosowane] do przyjęciadziecka w wieku [OKRES]? 1) tak 2) nie
Czy mieszkanie i jego[wyposażenie] może być[dostosowane] do potrzebdziecka[niepełnosprawnego]? 1) tak 2) nie
Sytuacja finansowa
[dochód]
[wydatki]łącznie w zł[Czynsz]/[podatek]/[opłaty] zł[Energia] zł[Gaz] zł[Woda] zł
Kwestionariusz wywiadu z kandydatami na rodzinę zastępczą to istotne narzędzie pozwalające zgromadzić niezbędne informacje dotyczące potencjalnych rodzin zastępczych. Dzięki szczegółowym pytaniom zawartym w dokumencie można lepiej zrozumieć sytuację danej rodziny, co jest kluczowe dla właściwej oceny i wsparcia w procesie podjęcia decyzji.