Wystąpienie powizytacyjne

Prawo

medyczne

Kategoria

protokół

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania daty w lewym górnym rogu dokumentu, powtarzając ją również w wyznaczonym miejscu pod nagłówkiem. Następnie należy uzupełnić dane dotyczące praktyki zawodowej, wpisując nazwę firmy lub imię i nazwisko osoby prowadzącej praktykę, adres praktyki oraz datę, sygnaturę (dwie sygnatury). Kolejno wpisujemy adres miejsca udzielania świadczeń. W kolejnym kroku należy wpisać daty wizytacji oraz podstawę prawną wizytacji, czyli numer artykułu, datę i nazwę ustawy wraz z danymi dziennika ustaw. Następnie uzupełniamy dane dotyczące zespołu wizytacyjnego, wpisując nazwę organizacji powołującej zespół, adres organizacji, numer uchwały i datę uchwały oraz imiona i nazwiska członków zespołu. W sekcji "Na podstawie" należy wpisać podstawę wizytacji, np. skarga pacjenta, planowe działania kontrolne. W polu "Opis stanu faktycznego" należy szczegółowo opisać zaobserwowany stan faktyczny podczas wizytacji. W sekcji "W wyniku wizytacji" należy zaznaczyć odpowiednią opcję, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, opisać je szczegółowo. W "Wnioskach powizytacyjnych" należy wybrać odpowiedni wniosek, uzupełniając go o nazwę zawodu oraz ewentualne dodatkowe informacje, takie jak wnioski o podjęcie określonych działań, uzasadnienie wniosku i organ, do którego jest kierowany. Na końcu dokumentu członkowie zespołu wizytacyjnego wpisują swoje imiona, nazwiska i składają podpisy. Wizytowany również wpisuje swoje imię, nazwisko i składa podpis potwierdzający przyjęcie wystąpienia do wiadomości. W polu "Przypisy" można dodać ewentualne dodatkowe informacje, np. dotyczące załączników.

Dane

adres, adres miejsca udzielania świadczeń, adres organizacji, data, data uchwały, data ustawy, firma, imię, imię członka zespołu, nazwa ustawy, nazwisko, nazwisko członka zespołu, numer artykułu, numer pozycji, numer uchwały, opis nieprawidłowości, opis stanu faktycznego, opis wykonywania zawodu, organizacja, organizacja docelowa, podpis wizytowanego, podstawa wizytacji, powód, przypisy, rok, sygnatura, wniosek 1, wniosek 2, wniosek 3, zagrożenie, zawód

Wystąpienie powizytacyjne informuje o wizytacji przeprowadzonej na podstawie ustawy, zawierając wnioski i stwierdzenia dotyczące praktyki zawodowej. Poddany analizie stan faktyczny oraz ewentualne nieprawidłowości, a także wnioski zespołu wizytacyjnego.

[DATA], dnia [DATA]

WYSTĄPIENIE POWIZYTACYJNE

Praktyka zawodowa: [FIRMA]/[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES]

[DATA][SYGNATURA][SYGNATURA]

Miejsce udzielania świadczeń: [ADRES]

Wizytacja przeprowadzona w dniach [DATA] na podstawie art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy z dnia [DATA] r. [NAZWA USTAWY] (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER POZYCJI]).

Zespół wizytacyjny powołany uchwałą [ORGANIZACJA] w [ADRES] nr [SYGNATURA] z dnia [DATA] w składzie:

- [IMIĘ] [NAZWISKO]- [IMIĘ] [NAZWISKO]

Na podstawie [PODSTAWA WIZYTACJI] zespół stwierdza następujący stan faktyczny:[OPIS STANU FAKTYCZNEGO]

W wyniku wizytacji:- nie stwierdzono nieprawidłowości- stwierdzono następujące nieprawidłowości:[OPIS NIEPRAWIDŁOWOŚCI]

Wnioski powizytacyjne:- Wizytowany wykonuje zawód w ramach praktyki zawodowej zgodnie z zasadami etyki [ZAWÓD] i przepisami dotyczącymi zasad wykonywania zawodu [ZAWÓD].- Wizytowany wykonuje zawód w ramach praktyki zawodowej niezgodnie z zasadami etyki [ZAWÓD] i przepisami dotyczącymi zasad wykonywania zawodu [ZAWÓD] i wnioskuje o [WNIOSEK 1].- Wizytowany wykonuje zawód w ramach praktyki zawodowej niezgodnie z zasadami etyki [ZAWÓD] i przepisami dotyczącymi zasad wykonywania zawodu [ZAWÓD] i w związku z [POWÓD] wnioskuje do [ORGANIZACJA] o [WNIOSEK 2].- Wizytowany wykonuje zawód w ramach praktyki zawodowej w sposób [OPIS WYKONYWANIA ZAWODU], stanowiący [ZAGROŻENIE], i wnioskuje o [WNIOSEK 3].

Imiona, nazwiska i podpisy członków zespołu wizytacyjnego:

[IMIĘ] [NAZWISKO]                                                       [IMIĘ] [NAZWISKO]

Przyjąłem niniejsze wystąpienie powizytacyjne do wiadomości.

[IMIĘ] [NAZWISKO]podpis Wizytowanego

_________________________[PRZYPISY]

Wystąpienie powizytacyjne jest podsumowaniem wizytacji, prezentującym stwierdzone fakty, wnioski zespołu wizytacyjnego oraz podpisy członków. Dokument zawiera istotne informacje dotyczące wykonywania zawodu oraz zgodności z zasadami etyki i przepisami.