Wzór Wywiadu Epidemiologicznego

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia tytułu dokumentu oraz numeru załącznika. Następnie należy wpisać tytuł wywiadu. W pierwszym punkcie należy podać imię, nazwisko oraz wszelkie dodatkowe dane osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad. W punkcie drugim i trzecim należy uzupełnić wymagane dane zgodnie z przeznaczeniem szablonu. Punkt czwarty wymaga podania danych wraz z miejscem i okresem, do którego się odnoszą, wyszczególniając je w pięciu podpunktach. W punkcie piątym należy wybrać jedną z siedmiu dostępnych opcji lub wskazać inną, jeśli żadna z podanych nie pasuje. Punkt szósty wymaga wyboru jednej z trzech opcji, przy czym opcja druga i trzecia wymagają dodatkowych danych. W punkcie siódmym należy wybrać jedną z trzech opcji. Punkt ósmy wymaga wyboru jednej z dwóch opcji, przy czym każda z nich zawiera podopcje, a opcja druga wymaga dodatkowych danych w podpunkcie 'e'. Punkt dziewiąty dotyczy wyboru jednej z trzech opcji lub wskazania innych metod lub preparatów wraz z ich opisem. W punkcie dziesiątym należy podać dane wraz z liczbą, czasem, okresem i opisem w zależności od wybranego podpunktu. Punkty jedenasty, dwunasty i trzynasty wymagają szczegółowego opisu danych wraz z podaniem przyczyny w punkcie trzynastym. Na końcu dokumentu należy podać datę, podpis i pieczątkę osoby przeprowadzającej wywiad.
Dane: czas, dane (2), dane (3), dane (często pkt 8), dane (opcja 2 pkt 6), dane (opcja 3 pkt 6), dane (opcja e pkt 8), dane (pkt 9), dane (sporadycznie pkt 8), data, dodatkowe dane, imię, inne, inne metody lub preparaty, liczba, miejsce, nazwisko, nieregularnie, numer załącznika, okres, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, opcja 7, opcja a, opcja b, opcja c, opcja d, opcja e, opis, pieczątka, podpis, przyczyna, regularnie, tytuł, tytuł dokumentu, wcale

Wzór Wywiadu Epidemiologicznego to dokument umożliwiający szczegółowe zebranie i analizę danych związanych z badaniami epidemiologicznymi. Zawiera strukturyzowane pola, ułatwiające dokładne udokumentowanie informacji dotyczących pacjenta i jego objawów. Wypełnienie krok po kroku pozwala na kompleksową ocenę stanu zdrowia i potencjalnych czynników ryzyka.

[TYTUŁ DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER]

WZÓR

[TYTUŁ]

1. [IMIĘ], [NAZWISKO]: …………………………………………, [DODATKOWE DANE]: .................................................

2. [DANE]: .................................................................................................................................................................

3. [DANE]: ................................................................................................................................................................

4. [DANE] ([MIEJSCE], [OKRES]): 1) ......................................................................................................................................................... ; 2) ......................................................................................................................................................... ; 3) ......................................................................................................................................................... ; 4) ......................................................................................................................................................... ; 5) ..........................................................................................................................................................

5. [DANE]: 1) [OPCJA 1]; 2) [OPCJA 2]; 3) [OPCJA 3]; 4) [OPCJA 4]; 5) [OPCJA 5]; 6) [OPCJA 6]; 7) [OPCJA 7]; 8) inne.

6. [DANE]: 1) [OPCJA 1]; 2) [OPCJA 2] ([DANE], [DANE]): ..............................................................................................................................................................; 3) [OPCJA 3] ([DANE], [DANE]): ……........................................................................................................................................................

7. [DANE]: 1) [OPCJA 1]; 2) [OPCJA 2]; 3) [OPCJA 3].

8. [DANE]: 1) [OPCJA 1]: a) [OPCJA A], b) [OPCJA B]; 2) [OPCJA 2]: a) [OPCJA A], b) [OPCJA B], c) [OPCJA C], d) [OPCJA D], e) [OPCJA E] ([DANE]) często ([DANE]) ............................., sporadycznie ([DANE]) ...................................., nigdy.

9. [DANE]: 1) [OPCJA 1] (regularnie, nieregularnie); 2) [OPCJA 2] (regularnie, nieregularnie, wcale); 3) [OPCJA 3]; 4) inne metody lub preparaty ([DANE]).

10. [DANE]: 1) [DANE] ([LICZBA]) [DANE]………., [DANE]………., [DANE]………, [DANE] ……….; 2) [DANE] [CZAS]; 3) [DANE] ([LICZBA]), [OKRES]: ……………………………………; 4) inne [DANE] ([OPIS]): ..............................................................................................................................................................

11. [DANE] ([OPIS]): .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

12. [DANE] ([OPIS]): .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

13. [DANE] ([PRZYCZYNA]): .................................................................................................................................................................... ........................................................... ([DATA])

........................................................... ([PODPIS] i [PIECZĄTKA])

______________ * Właściwe podkreślić.

Wzór Wywiadu Epidemiologicznego to istotne narzędzie wspierające proces diagnostyczny i monitorowanie stanu zdrowia. Poprzez zbieranie precyzyjnych danych epidemiologicznych, pomaga lekarzom w identyfikacji możliwych zagrożeń zdrowotnych oraz podejmowaniu odpowiednich działań prewencyjnych.