Wywiad Epidemiologiczny

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Wypełnij pole "Nazwisko, imię" wpisując swoje nazwisko i imię, a następnie imię ojca. W polu "Data i miejsce urodzenia" wpisz datę urodzenia oraz adres miejsca urodzenia. W polu "Stopień wojskowy" wpisz swój stopień wojskowy. W sekcji "Miejsce pobytu" wpisz adresy miejsc pobytu wraz z okresem pobytu w każdym z nich, maksymalnie pięć miejsc. W sekcji "Charakter służby/pracy" wybierz odpowiednie opcje opisujące charakter służby lub pracy, zaznaczając je lub opisując w polu "Inne". W sekcji "Kontakt z lokalną ludnością (służbowo/zawodowo)" określ charakter kontaktu z lokalną ludnością w ramach służby lub pracy, podając liczbę kontaktów i ich rodzaj w przypadku kontaktu sporadycznego lub częstotliwość i rodzaj w przypadku kontaktu częstego. W sekcji "Kontakt z lokalną ludnością (prywatnie)" zaznacz odpowiednie opcje opisujące charakter prywatnych kontaktów z lokalną ludnością. W sekcji "Rodzaj żywienia" opisz sposób żywienia, podając lokalizację i rodzaj posiłków w przypadku żywienia zbiorowego oraz produkty spożywane poza systemem zbiorowym. W sekcji "Profilaktyka zdrowotna" wpisz stosowane środki profilaktyki zdrowotnej wraz z ich regularnością. W sekcji "Dolegliwości w trakcie pobytu" opisz ewentualne dolegliwości odczuwane w trakcie pobytu, podając ich ilość, okres trwania i opis. W sekcji "Aktualne dolegliwości" opisz aktualnie odczuwane dolegliwości. W sekcji "Zachorowania w otoczeniu" opisz ewentualne zachorowania w otoczeniu. W sekcji "Wizyty lekarskie w trakcie pobytu" opisz wizyty lekarskie w trakcie pobytu, podając ich przyczynę. Na końcu dokumentu wpisz datę, złóż podpis i umieść pieczątkę.

Dane

adres, częstotliwość, data, ilość, imię, imię ojca, lokalizacja, nazwisko, okres, opcja, opis, pieczątka, podpis, produkt, przyczyna, regularność, rodzaj, rodzaj posiłku, stopień

Dokument Wywiad Epidemiologiczny zawiera szczegółowe informacje dotyczące historii zdrowia i kontaktów społecznych osoby badanej. Zawarto w nim m.in. dane personalne, miejsca pobytu oraz charakter służby/pracy. Dokument analizuje również interakcje ze społecznością lokalną, sposób żywienia oraz podejmowane środki profilaktyczne. Opisuje także dolegliwości w trakcie i po pobycie, zachorowania w otoczeniu oraz wizyty lekarskie podczas tego okresu.

WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY

1. Nazwisko, imię: [NAZWISKO] [IMIĘ], imię ojca: [IMIĘ]

2. Data i miejsce urodzenia: [DATA] [ADRES]

3. Stopień wojskowy: [STOPIEŃ]

4. Miejsce pobytu (miejscowość, czas pobytu):     1) [ADRES] [OKRES];     2) [ADRES] [OKRES];     3) [ADRES] [OKRES];     4) [ADRES] [OKRES];     5) [ADRES] [OKRES]

5. Charakter służby/pracy:     1) [OPCJA];     2) [OPCJA];     3) [OPCJA];     4) [OPCJA];     5) [OPCJA];     6) [OPCJA];     7) [OPCJA];     8) Inne: [OPIS]

6. Kontakt z lokalną ludnością (służbowo/zawodowo):     1) brak kontaktu;     2) sporadyczny ([ILOŚĆ], [RODZAJ]): [OPIS];     3) częsty ([CZĘSTOTLIWOŚĆ], [RODZAJ]): [OPIS]

7. Kontakt z lokalną ludnością (prywatnie):     1) wspólne spożywanie posiłków;     2) kontakty seksualne;     3) brak kontaktów.

8. Rodzaj żywienia:     1) zbiorowe:         a) [LOKALIZACJA] ([RODZAJ POSIŁKU]);         b) [LOKALIZACJA] ([RODZAJ POSIŁKU]);     2) posiłki poza systemem zbiorowym:         a) [PRODUKT];         b) [PRODUKT];         c) [PRODUKT];         d) [PRODUKT];         e) potrawy lokalne ([OPIS]) (często [ILOŚĆ], sporadycznie [ILOŚĆ], nigdy)

9. Profilaktyka zdrowotna:     1) [ŚRODEK] ([REGULARNOŚĆ]);     2) [ŚRODEK] ([REGULARNOŚĆ]);     3) [ŚRODEK];     4) Inne: [OPIS]

10. Dolegliwości w trakcie pobytu:     1) biegunki ([ILOŚĆ]) [OPIS];     2) bóle brzucha [OPIS];     3) stany gorączkowe ([ILOŚĆ], [OKRES]);     4) inne dolegliwości: [OPIS]

11. Aktualne dolegliwości: [OPIS]

12. Zachorowania w otoczeniu: [OPIS]

13. Wizyty lekarskie w trakcie pobytu ([PRZYCZYNA]): [OPIS]

[DATA]

[PODPIS] i [PIECZĄTKA]

Wywiad Epidemiologiczny to ważne narzędzie diagnostyczne służące do identyfikacji ryzyka chorób zakaźnych oraz oceny stanu zdrowia pacjenta. Dokument jest kluczowym elementem analizy epidemiologicznej, pozwalającym na skuteczną profilaktykę oraz kontrolę zagrożeń zdrowotnych.