Protokół wywiadu środowiskowego

Prawo: rodzinne
Kategoria: protokół
Instrukcja: W części pierwszej, Dane Osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad, należy wpisać imię i nazwisko osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad. Następnie należy podać numer identyfikacyjny osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad. W przypadku braku numeru identyfikacyjnego lub w określonym przypadku należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, takiego jak dowód osobisty, paszport lub inny dokument. Należy wpisać adres zamieszkania osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad. Należy wskazać, czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z danej instytucji. Należy podać datę ostatniego wywiadu środowiskowego, określając jego rodzaj. Należy wskazać, czy wnioskodawca ubiegał się o dany rodzaj świadczenia. W tabeli Informacje o członkach rodziny wspólnie zamieszkujących z osobą ubiegającą się o świadczenie, należy podać imię i nazwisko, datę urodzenia, status, stopień pokrewieństwa dla każdego członka rodziny. W części drugiej, Wywiad z osobą, która ubiega się o świadczenie, należy odpowiedzieć na pytania dotyczące wspólnego zamieszkiwania, prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego, łożenia na utrzymanie, ubiegania się o świadczenia i uczestnictwa w procesie wychowania, opieki i organizacji czasu. Na końcu należy złożyć podpis. W części trzeciej, Wywiad z innymi osobami, należy zebrać informacje od osób, które mogą posiadać niezbędne informacje o rodzinie. Należy zebrać informacje od wskazanych osób lub innych, które mogą udzielić informacji o rodzinie, i zapisać te informacje w wyznaczonym miejscu. Na końcu osoba, z którą przeprowadzono wywiad, powinna złożyć podpis. W części czwartej, Ocena sytuacji rodziny - uwagi i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad, osoba przeprowadzająca wywiad powinna wpisać swoje uwagi i wnioski dotyczące sytuacji rodziny. Na końcu osoba przeprowadzająca wywiad powinna złożyć podpis.
Dane: adres, czynność, dokument, imię, informacja, instytucja, nazwisko, numer identyfikacyjny, okres, określenie, osoby, rodzaj, rodzaj relacji, rodzaj świadczenia, status, stopień pokrewieństwa

Protokół wywiadu środowiskowego to dokument gromadzący szczegółowe informacje dotyczące danej osoby ubiegającej się o określone świadczenie. Zawiera personalia, informacje o rodzinie, wywiad z wnioskodawcą oraz ocenę sytuacji rodzinnej. Dokument ten służy jako podstawa do analizy potrzeb i decyzji dotyczących przyznania świadczeń.

WYWIAD

CZĘŚĆ I

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD

1. Imię i nazwisko ................................................... [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. [NUMER IDENTYFIKACYJNY]*) .......................................... [NUMER]

3. Adres zamieszkania ................................................ [ADRES]

4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z [INSTYTUCJA]? ......... [INFORMACJA]

5. Data ostatniego [RODZAJ] wywiadu środowiskowego ................. [OKRES]

6. Czy wnioskodawca ubiegał się o [RODZAJ ŚWIADCZENIA]? .............. [INFORMACJA]

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH Z OSOBĄ UBIEGAJĄCĄ SIĘO [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia [STATUS] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [OKRES] [INFORMACJA] [INFORMACJA]

_____________________

*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku [OKREŚLENIE] należy podać serię i numer [DOKUMENT], [DOKUMENT] lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

CZĘŚĆ II

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ O [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

1. Czy z Panią/Panem i z [OSOBY] w jednym mieszkaniu zamieszkuje [RODZAJ RELACJI] (powody wspólnego zamieszkiwania)? ................................................ [INFORMACJA]

2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z [RODZAJ RELACJI]? .......................................... [INFORMACJA]

3. Czy [RODZAJ RELACJI] łoży na utrzymanie [OSOBY]? Proszę podać w jakim zakresie ................................................ [INFORMACJA]

4. Czy Pani/Pan wystąpiła/wystąpił o [RODZAJ ŚWIADCZENIA] (czy są płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem o ich [CZYNNOŚĆ] i [CZYNNOŚĆ] osoby uchylającej się od płacenia)? ................................................... [INFORMACJA]

5. Proszę określić formy uczestnictwa [RODZAJ RELACJI] w procesie [CZYNNOŚĆ], opieki codziennej, organizacji [CZYNNOŚĆ], wspólnego spędzania [OKRES] ....... ................................................................. [INFORMACJA]

...................................

(podpis osoby ubiegającej sięo [RODZAJ ŚWIADCZENIA])

CZĘŚĆ III

WYWIAD Z [OSOBY], [OSOBY], [OSOBY] LUB[OSOBY] ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆNIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

[INFORMACJA]

......................(podpis osoby, z którąprzeprowadzono wywiad)

CZĘŚĆ IV

OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBYPRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

[INFORMACJA]

...........................(podpis osoby,która prowadziła wywiad)

Protokół wywiadu środowiskowego zawiera kompleksowe dane dotyczące osoby wnioskującej o świadczenia oraz jej otoczenia rodzinno-mieszkaniowego. Dzięki zebranym informacjom możliwa jest rzetelna ocena sytuacji oraz podjęcie właściwych decyzji w zakresie udzielania wsparcia.