Powiadomienie o nadaniu lub zmianie numeru PESEL

Prawo

administracyjne

Kategoria

zawiadomienie

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić adres urzędu w lewym górnym rogu dokumentu. Następnie wpisz datę wydania powiadomienia po prawej stronie. W kolejnym kroku podaj imię i nazwisko osoby, której dotyczy powiadomienie. Poniżej wpisz adres zamieszkania osoby, której dotyczy powiadomienie, dwukrotnie. W tytule dokumentu skreśl "nadania" lub "zmiany" w zależności od sytuacji. Uzupełnij podstawę prawną, wpisując numer artykułu ustawy o ewidencji ludności. Wpisz stanowisko i nazwę urzędu wydającego powiadomienie. W odpowiednich polach wpisz imię, nazwisko, nazwisko rodowe (jeśli dostępne), datę urodzenia, miejsce urodzenia i płeć osoby, której dotyczy powiadomienie. Jeśli dane są dostępne, należy uzupełnić imię ojca, imię matki i nazwisko rodowe matki. Należy podać rodzaj, numer i serię dokumentu tożsamości. Wpisz obywatelstwo osoby, której dotyczy powiadomienie. Jeśli numer PESEL został zmieniony, wpisz dotychczasowy numer PESEL. W centralnej części dokumentu wpisz nadany lub zmieniony numer PESEL. Na koniec dokumentu należy złożyć pieczęć i podpis pracownika urzędu.

Dane

adres, imię, narodowość, nazwisko, numer, okres, pesel, płeć, stanowisko, sygnatura, urząd

Dokument "Powiadomienie o nadaniu lub zmianie numeru PESEL" służy do poinformowania o nadaniu lub zmianie numeru PESEL na podstawie odpowiednich przepisów ustawy o ewidencji ludności. Informuje on o danych osobowych takich jak imię, nazwisko, data urodzenia, miejsce urodzenia, płeć oraz dane rodziców i obywatelstwo. Dokument zawiera również informacje dotyczące rodzaju oraz numeru i serii dokumentu tożsamości oraz dotychczasowego numeru PESEL.

......................................................... ............................................... dnia [OKRES]

([ADRES])

 

 

 

 

 

Pan/i [IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES]

 

 

POWIADOMIENIE

W SPRAWIE NADANIA/ZMIANY1) NUMERU PESEL

 

Na podstawie art. [NUMER]/art. [NUMER]1) ustawy z dnia [OKRES] o ewidencji ludności [STANOWISKO] [URZĄD] nadał/zmienił1) numer PESEL dla:

 

Imię (imiona): [IMIĘ]

Nazwisko: [NAZWISKO]

Nazwisko rodowe2): [NAZWISKO]

Data urodzenia: [OKRES] Miejsce urodzenia: [ADRES]

Płeć: [PŁEĆ]

Imię (imiona) ojca2): [IMIĘ]

Imię (imiona) matki2): [IMIĘ]

Nazwisko rodowe matki2): [NAZWISKO]

Rodzaj oraz numer i seria dokumentu tożsamości: [SYGNATURA]

Obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]

Dotychczasowy numer PESEL3): [PESEL]

 

 

NUMER PESEL: [PESEL]

 

 

.....................................................

(pieczęć i podpis pracownika)

 

______________________________

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Wypełnić, jeŜeli dane są dostępne.

3) Wypełnić w przypadku zmiany numeru PESEL.

Powiadomienie o nadaniu lub zmianie numeru PESEL zawiera istotne dane osobowe oraz numer PESEL danej osoby. Dokument ten może być wystawiony w związku z procedurą nadawania nowego numeru PESEL lub w przypadku zmiany danych osobowych wymagającej nowego numeru. Jest to ważny dokument potwierdzający dokonane zmiany.