Indywidualny Kwestionariusz Sprawozdawczy Leczenia Uzależnień
- Prawo
medyczne
- Kategoria
kwestionariusz
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić przepis prawny, do którego odnosi się załącznik. Następnie wpisujemy tytuł dokumentu. W pytaniu 1, oznaczonym identyfikatorem, uzupełniamy pola od 1 do 8, zgodnie z ich przeznaczeniem. W pytaniu 2 wpisujemy datę lub okres, którego dotyczy sprawozdanie. W pytaniu 3 wybieramy jedną z opcji od 1 do 7 lub opcję 0. W pytaniu 4 wybieramy jedną z opcji: 1, 2 lub 0, kierując się instrukcją. W pytaniu 5 wpisujemy okres i wybieramy jedną z opcji od 1 do 5. W pytaniu 6 wybieramy jedną z opcji od 2 do 6 lub opcję 0, uwzględniając przypis 1. W pytaniu 7 wybieramy opcję 1 lub jedną z podopcji opcji 2, tj. 2.1 lub 2.2, uwzględniając przypis 2. W pytaniu 8 wybieramy jedną z opcji od 1 do 3 lub opcję 0. W pytaniu 9 wpisujemy adres lub adresy, zgodnie z przypisem 3. W pytaniu 10, kierując się instrukcją i przypisem 4, wybieramy jedną z opcji lub wpisujemy odpowiednią wartość liczbową. W pytaniu 11 wybieramy jedną z opcji: 1, 2, 3, 0 lub 5. W pytaniu 12 wybieramy jedną z opcji od 1 do 6 lub opcję 0. W pytaniu 13 wybieramy jedną z opcji od 1 do 8 lub opcję 0, uwzględniając przypis 2. W pytaniu 14 wpisujemy okresy w polach a, b, c, d i e, a następnie dla każdego okresu i substancji wybieramy odpowiednią opcję, kierując się przypisem 6 i uwzględniając przypis 5. Dla substancji od 1 do 11 należy wybrać odpowiednią opcję, a w przypadku substancji 5, 6, 7 i 10 uzupełnić ewentualne dodatkowe informacje w nawiasach. Na końcu dokumentu, w analogiczny sposób, należy wypełnić kontynuację dokumentu.
- Dane
adres, data, dodatkowe informacje, identyfikator, instrukcja, okres, opcja 0, opcja 1, opcja 2, opcja 2.1, opcja 2.2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, opcja 7, pole1, pole2, pole3, pole4, pole5, pole6, pole7, pole8, przepis prawny, przypis 1, przypis 2, przypis 3, przypis 4, przypis 5, przypis 6, pytanie 10, pytanie 11, pytanie 12, pytanie 13, pytanie 14, pytanie 3, pytanie 4, pytanie 5, pytanie 6, pytanie 7, pytanie 8, pytanie 9, substancja 1, substancja 10, substancja 11, substancja 2, substancja 3, substancja 4, substancja 5, substancja 6, substancja 7, substancja 8, substancja 9, tytuł dokumentu
Dokument 'Indywidualny Kwestionariusz Sprawozdawczy Leczenia Uzależnień' stanowi ważne narzędzie pomocne w gromadzeniu informacji dotyczących leczenia uzależnień. Wypełnienie kwestionariusza pozwala na przejrzyste zebranie danych związanych z pacjentem i jego terapią.
Załącznik do [PRZEPIS PRAWNY]
[TYTUŁ DOKUMENTU]
WZÓR
Pytanie Odpowiedzi
1. [IDENTYFIKATOR]
[POLE 1] [POLE 2] [POLE 3] [POLE 4] [POLE 5] [POLE 6] [POLE 7] [POLE 8]
2. [DATA]
[OKRES]
1. [OPCJA 1] 5. [OPCJA 5]
6. [OPCJA 6]
2. [OPCJA 2]
3. [PYTANIE 3]
3. [OPCJA 3] 7. [OPCJA 7]
4. [OPCJA 4]
0. [OPCJA 0]
4. [PYTANIE 4] 1. [OPCJA 1]
2. [OPCJA 2]
0. [OPCJA 0] [INSTRUKCJA]
5. [PYTANIE 5]
[OKRES]
1. [OPCJA 1] 5. [OPCJA 5]
6. [PYTANIE 6] 2. [OPCJA 2] 6. [OPCJA 6]
3. [OPCJA 3]
0. [OPCJA 0]
4. [OPCJA 4]
[PRZYPIS 1]
1. [OPCJA 1] [PRZYPIS 2]
2. [OPCJA 2] :
0. [OPCJA 0]
7. [PYTANIE 7]
2.1. [OPCJA 2.1] 2.2. [OPCJA 2.2]
8. [PYTANIE 8] 1. [OPCJA 1] 3. [OPCJA 3]
2. [OPCJA 2]
0. [OPCJA 0]
9. [PYTANIE 9]
[ADRES]
[PRZYPIS 3]
[ADRES] [ADRES]
10. [PYTANIE 10] [INSTRUKCJA]
[PRZYPIS 4] 0000000. [OPCJA]
9999999. [OPCJA]
3. [OPCJA 3]
1. [OPCJA 1]
2. [OPCJA 2]
0. [OPCJA 0]
11. [PYTANIE 11]
5. [OPCJA 5]
1. [OPCJA 1]
12. [PYTANIE 12]
2. [OPCJA 2] 6. [OPCJA 6]
3. [OPCJA 3]
0. [OPCJA 0]
4. [OPCJA 4]
1. [OPCJA 1] 6. [OPCJA 6]
2. [OPCJA 2] 7. [OPCJA 7]
13. [PYTANIE 13]
3. [OPCJA 3] 8. [OPCJA 8]
4. [OPCJA 4]
0. [OPCJA 0]
5. [OPCJA 5]
[PRZYPIS 2]
[PRZYPIS 3]
[PRZYPIS 4]
14. [PYTANIE 14]
e. [OKRES]
[PRZYPIS 6] b. [OKRES] c. [OKRES]
a. [OKRES] d. [OKRES]
1 – [OPCJA 1] 1 – [OPCJA 1] 1 – [OPCJA 1]
2 – [OPCJA 2] 2 – [OPCJA 2] 00 – [OPCJA 00]
3 – [OPCJA 3] 2 – [OPCJA 2] 3 – [OPCJA 3]
[OKRES] 3 – [OPCJA 3]
00 – [OPCJA 00]
4 – [OPCJA 4] 4 – [OPCJA 4]
0 – [OPCJA 0] 5 – [OPCJA 5]
99 – [OPCJA 99]
0 – [OPCJA 0] 0 – [OPCJA 0]
1) [SUBSTANCJA 1]
2) [SUBSTANCJA 2]
3) [SUBSTANCJA 3]
4) [SUBSTANCJA 4]
5) [SUBSTANCJA 5] ( [DODATKOWE INFORMACJE] )
6) [SUBSTANCJA 6] ( [DODATKOWE INFORMACJE] )
7) [SUBSTANCJA 7] ( [DODATKOWE INFORMACJE] )
8) [SUBSTANCJA 8]
9) [SUBSTANCJA 9]
10) [SUBSTANCJA 10] ( [DODATKOWE INFORMACJE] )
11) [SUBSTANCJA 11]
[PRZYPIS 5]
[PRZYPIS 6]
[KONTYNUACJA DOKUMENTU - ANALOGICZNA STRUKTURA]
Indywidualny Kwestionariusz Sprawozdawczy Leczenia Uzależnień służy do rejestracji istotnych informacji dotyczących procesu leczenia oraz postępów pacjenta. Dokument ten jest kluczowy dla zapewnienia kompleksowej opieki nad osobami borykającymi się z uzależnieniem.